普遍获得抗逆转录病毒治疗背景下的女性性脚本——来自南非HPTN 071 (PopART)试验的发现

背景

以艾滋病毒治疗为基础的预防模式为妇女在性、亲密关系和预防方面做出决定提供了新的机会。在普遍检测和治疗(UTT)战略中，广泛实施艾滋病毒检测，所有艾滋病毒感染者都能获得治疗，这有可能改变人们对性的理解，并将艾滋病毒预防纳入性关系。我们使用性脚本的框架来探索女性如何在艾滋病预防试验环境中赋予性与UTT相关的意义。探索女性的性叙事，我们探讨了在南非(治疗指南改变之前)获得UTT和增加艾滋病毒预防信息的妇女的性脚本中艾滋病毒预防的特点，与没有广泛获得艾滋病毒检测和立即获得治疗的地方相比。

方法

我们采用了两阶段的主题分析，探讨了2016年至2018年从71名女性(18-35岁)收集的纵向定性数据，这些数据是南非西开普省艾滋病毒预防试验的一部分。在参与者中，58/71(82%)来自干预社区，13/71(18%)生活在没有获得UTT的对照组社区。20名参与者自我透露他们是艾滋病毒携带者。

结果

我们发现接受UTT治疗的女性和没有接受UTT治疗的女性在叙述上没有差异。艾滋病毒和艾滋病毒预防，包括以治疗为基础的预防方式，在妇女的性观念中基本缺失。在她们的剧本中，女性将浪漫的性理想化，将性定位为“关于关系”，并将危险的性描述为“其他”。当女性面临艾滋病毒风险时(例如，当伴侣透露他的艾滋病毒阳性状态时)，这就在这种新的风险认知和她们所接受的关系脚本之间产生了一个脱节点。

结论

这些发现表明，艾滋病毒阴性妇女在选择性伙伴时并未考虑其伴侣是否使用抗逆转录病毒疗法。对于这些妇女来说，UTT的预防益处是被动的——通过社区范围内的病毒抑制——而不是通过她们自己的行为改变，明确地与治疗作为预防的可用性相关。我们建议，以预防为基础的模式应提供和支持，并将其作为促进关系福祉的干预措施。

全球3700万艾滋病毒感染者(PLHIV)中超过20%居住在南非，据报道，南非有近800万病例[1，2］．在这个撒哈拉以南的非洲国家，艾滋病毒主要通过异性性行为传播，妇女受到的影响尤为严重——估计15-49岁人群中女性的患病率为26%，而男性为15% [1，3.］．

在全球范围内，艾滋病毒预防战略的主要目标是通过禁欲和使用避孕套等行为干预措施阻断传播[4］．在过去二十年中，预防方式的范围已经扩大，包括一些生物医学方法，包括艾滋病毒的"预防治疗" (TasP) [5］．这种方法基于几项研究的证据，这些研究表明，如果通过有效的治疗抑制PLHIV病毒，他们就不太可能将艾滋病毒传播给他们的性伴侣[6］．TasP已经通过一项被称为通用测试和治疗(UTT)的战略在更大范围内实施。UTT包括两个组成部分:通常在社区一级进行广泛的艾滋病毒检测，以及为所有PLHIV提供立即获得抗逆转录病毒治疗的机会。除了为PLHIV提供抗逆转录病毒治疗的临床益处外，前提是所有人(普遍地)知道他们的艾滋病毒状况(检测)，所有艾滋病毒感染者都在接受抗逆转录病毒治疗(治疗)。如果能够做到这一点，那么进一步传播的可能性将大大降低，从而大大降低发病率[7，8］．

自2015年以来，世界卫生组织(世卫组织)改变了其关于艾滋病毒治疗的建议，鼓励各国采用UTT方法[9］．此外，自2017年以来，欧洲和北美的U = U(无法检测到的病毒数量等于无法传播的艾滋病毒)运动[10活动人士和科学家通过这些活动提高了人们对抗逆转录病毒治疗预防特性的明确科学证据的认识，重点关注抗逆转录病毒治疗如何使PLHIV病毒感染者通过治疗保护其性伴侣免受艾滋病毒感染[6］．然而，在撒哈拉以南非洲，研究表明，TasP信息尚未在当地引起广泛共鸣或接受[11，12］．

尽管科学界已经就艾滋病毒治疗的预防益处达成了共识，但一些研究人员认为，实施UTT和TasP信息宣传其益处，可能导致“性抑制解除”，从而人们更有可能在性生活中冒更大的风险[13]，尽管缺乏支持这一论点的证据[14］．在这项研究中，我们旨在探索在实施UTT方法的社区中，性决策是如何被UTT塑造的。

关于性的决定因性别角色、关系动态和生育意图而变得复杂。15］．解释性行为，帮助我们考虑性决策的一种方法是性脚本。性脚本被描述为通过社会化过程得到个人支持、内化和认可的公认的性规范[16］．在我们的研究中，我们探索并比较了生活在南非西开普省社区的年轻女性(18-35岁)的性脚本，在那里实施了HPTN 071 (PopART)艾滋病毒预防试验，提供UTT [17］．2013年至2018年期间实施的干预措施包括在家庭层面扩大艾滋病毒检测和咨询服务，以及为所有艾滋病毒感染者提供治疗。因此，试验环境允许在更广泛地实施这种方法之前，早期探索社区对艾滋病毒治疗作为预防的反应。

在这项研究中，我们旨在了解在艾滋病毒负担高和普遍流行的情况下，TasP如何纳入妇女的性行为决策。在对这篇手稿的分析中，我们关注的是心灵内的剧本——或者说是女性的“个人性文化”[18-探索与UTT相关的性别是如何赋予意义的。我们发现TasP和UTT在女性的性决策过程中都不存在。女性倾向于在她们的性脚本中不关注艾滋病毒的预防，而是将浪漫的性行为理想化，并将“危险的性行为”定位为属于越界的“他人”。

妇女、性和艾滋病毒预防

为了将我们的发现置于背景下，我们提供了非洲艾滋病毒研究中女性代表的概述。随着艾滋病毒从20世纪90年代开始在非洲大陆肆虐，越来越多的工作开始关注性以及性是如何助长了这种流行病的[19］．早年，帕卡德和爱泼斯坦[20.]记录了艾滋病毒、结核病和梅毒研究之间的重要相似之处，表明生活在非洲的人们的“不健康行为”经常被用作中心解释框架，而环境、社会和结构因素却被忽视了。三十年后，将非洲视为“问题地区”以及那些生活在非洲的人作为性冲动者的框架继续影响着艾滋病毒的研究方式。21，22］．托马斯和科尔[23]描述了在非洲的研究中对艾滋病毒传播的广泛关注如何降低了对非洲亲密关系的理解，只关注性和风险，而情感联系却被边缘化了。

年轻妇女经常被列为艾滋病毒研究的优先群体，因为由于生物和社会决定因素，她们被描述为特别容易感染艾滋病毒[24，25，26］．在公共卫生讨论中，非洲妇女的性行为仍然围绕着暴力和虐待等一维问题[27]、性交易[28]，以及生殖问题[29，很少关注亲密关系、人际关系、快感或对性的内化理解。然而，正如Ruark [30.他指出，在南部非洲，这些问题往往与亲密关系和爱情共存，而不是相互对立。截然不同的父权权力动态、性别不平等、暴力、男性统治和性胁迫往往是对亲密关系和性的复杂理解的一部分[30.，31］．

随着通过UTT战略在更大范围内推出扩展的检测举措和以治疗为基础的预防方式，人们一直在猜测这些预防技术对妇女对(安全)性行为及其性行为的理解的潜在影响。在实施干预之前对HPTN 071 (PopART)社区的研究进行的单独分析中，社区成员报告了普遍良好的经验和对ART治疗目的的期望，但对ART的预防能力表示犹豫或不确定[11］．尽管如此，对性抑制解除的恐惧又重新出现了。13]，而其他人则认为，如果将抗逆转录病毒疗法纳入社区和亲密伴侣之间关于性的日常对话，抗逆转录病毒疗法可能会导致艾滋病毒的正常化[32］．通过性脚本，我们探索了女性关于性的叙述，并调查了这些脚本中如何呈现预防模式。

性脚本和HIV

性脚本是一个框架，在这个框架中，“脚本”的隐喻被用来理解指导个人进行性互动的相互共享的惯例[33，34］．在这些交流中，个体会对彼此的暗示做出反应，并根据更广泛接受的社会或文化规范和期望做出反应。35］．

根据Simon和Gagnon [16]，脚本通过人类经验的三个不同领域的相互作用而发展:文化场景、人际脚本和心灵内脚本。文化场景是由社会决定的规范性期望，并提供了预期发生性互动的指导方针。例如，这些情境决定了性表达的适当时间、地点和形式[36］．个人使用性剧本来使他们的行为与文化场景相一致。人际脚本在成对或群体从持续的经验和相互互动中适应通用的规范脚本时进化。

在最亲密的层面上，心灵内脚本是一种机制，个体在其生命历程中与社会世界互动时，通过这种机制将性行为附加并内化“意义”。18］．正是在这个层次上，动机元素的位置，使个人能够致力于特定的事件序列[33］．脚本级别之间的区别在概念上是有用的，可以探索个人、人际和社会对人们对性的思考的多重影响。然而，脚本的“层次”不应该具体化，因为所有的体验都是同时且不可分割的。

Wiederman [37)表明，脚本被用来解释“在一种文化中被认为是规范的……为在特定情况下如何感受、思考和行为提供指导”。性行为是一个过程，需要接受社会定义的表演，并发展与此表演相关的个人意义。

研究人员使用脚本来解释非洲与艾滋病毒有关的性行为，其中包括对并发性关系的研究[38]，与年轻人一起[39，40]，以及异性伴侣的试验[41］．脚本也被用来理解弱势女性的性行为[33，35，42，43］．随着艾滋病毒预防形势的发展，脚本可以作为一种手段来理解预防模式是否以及如何被纳入性脚本。具体地说，通过心灵内脚本，我们可以探索对性的内化解释如何塑造(以及如何被塑造)艾滋病毒预防方法。

研究人员已经承认性别脚本在决定性行为和获得艾滋病毒预防方法方面的作用[33］．例如，在他们对华盛顿特区非裔美国女性的研究中，鲍勒格和同事[42研究发现，作为公认的性剧本的一部分，男性在两性关系中通常比女性拥有更多的控制权——无论是在性活动方面还是在避孕套的使用方面。在这些公认的方案中，妇女缺乏控制力，妇女感染艾滋病毒的风险可能会间接或直接增加。类似地，ortizz - torres和同事在对美国城市女性的研究中[35]得出结论，大多数女性的叙述继续支持传统的性别剧本，即男性是性接触的发起者，女性是顺从的伴侣，而在南非，Duby和同事[41)描述了女性的人际脚本如何倾向于过分强调男性伴侣的满意度。

虽然一些研究侧重于性脚本中的艾滋病毒预防[33，44]，很少有人关注女性对艾滋病毒风险的概念如何塑造她们的性剧本[45］．在我们下面的分析中，我们探索了年轻女性的性叙事，以了解在UTT背景下，与没有广泛获得艾滋病毒检测和立即获得治疗的地方相比，艾滋病毒预防是如何在心灵内性脚本中发挥作用的。

我们分析了在南非西开普省9个城郊社区和赞比亚12个社区进行的HPTN 071 (PopART)试验收集的数据。这项由三支武装组成的社区随机试验旨在评估实施基于社区的艾滋病毒预防干预措施是否会在人口水平上降低艾滋病毒发病率[17］．在干预组(A组和B组)中，社区接受了挨家挨户的艾滋病毒检测、男性包皮环切手术、分发避孕套、结核病和性传播感染筛查，以及由社区卫生工作者转诊到当地卫生设施接受艾滋病毒感染者治疗[46］．作为干预措施的一部分，生活在Arm A社区的人们从试验开始就接受了UTT(并获得了TasP)。除了提供保健服务、转诊和咨询外，社区保健工作者的任务是向社区成员解释干预措施和试验的总体目标，包括艾滋病毒治疗的预防能力和UTT的好处。对照社区(分支C)根据保健标准获得保健服务。南非改变了国家治疗指南，允许所有PLHIV感染者有效地获得艾滋病毒治疗，这意味着生活在B类社区的人也从2016年开始接受UTT治疗。

每个社区随机抽取约2000人进行队列随访，以衡量主要试验结果。试验结果显示，与对照组社区相比，干预组(A组和B组)的艾滋病毒发病率总体降低了约20% [7］．

作为试验的一部分，我们在2016年至2018年的18个月内，在南非的89个家庭(⁓290人)进行了纵向研究。我们围绕“生活领域”进行了一系列互动和民族志方面的采访，重点是:家庭组成;地点、空间和运动;人们如何“生活”;爱、性和浪漫;医疗行为;希望，恐惧和野心[47］．

根据主题和参与者的情况，与小组或家庭成员进行讨论。参与者是在社区观察、招募活动以及通过卫生工作者介绍招募的。通过有针对性的招募活动和对高危人群(如性工作者、男男性行为者)进行滚雪球抽样，招募家庭成员。我们有意在各试验部门抽取家庭样本，以确保在年龄、性别、家庭结构和社区内位置等方面的多样性[48］．我们从所有9个南非研究社区中招募了家庭，并确保至少一半的家庭有一名或多名成员自我报告患有艾滋病毒。为了记录干预的实施情况，我们从干预社区中招募了大量家庭，干预:控制比例约为4:1。我们以团队形式工作，并以配对的方式确保与参与者非常“契合”(语言、年龄或性别兼容)。47］．

讨论不仅仅是一次性的对话。我们采用了“深度闲逛”的原则，即研究人员利用参与性观察，在较长时间内以非正式的方式沉浸在参与者的社会经验中。49］．我们与家庭进行了多次(7-12次)互动，每次与参与者讨论的时间为1 - 3小时。

关于性的讨论分为三个部分:关于性的社区信仰的公开对话;之前恋情的时间线和细节;以及参与者最近性接触的亲密而详细的“故事”。在开放式的讨论之后，我们才探讨了参与者与HIV相关的经验(预防和披露)。为了在实地工作中减少社会期望，这些对话是在超过6个月的常规关系建立之后进行的。为了更容易描述亲密行为，参与者可以选择在研究人员离开时直接对着录音机说话，尽管很少有参与者(< 10人)选择这样做。

众所周知，关于性行为的可靠、准确和一致的数据很难收集，因为社会的期望和这个话题(仍然)的禁忌性质。50］．为了确保研究人员能够轻松地促进对该主题的开放和包容的讨论，我们进行了研讨会，并实践了开放式讨论指南的几次迭代。研究人员在遇到不和谐关系中的暴力、虐待、吸毒和不安全性行为报告时，接受了适当和道德反应的培训。经过讨论，研究人员被指示提供准确的健康信息，并在需要时将参与者转介到适当的支持结构(如社会服务)。

访谈用英语或其他当地语言(南非荷兰语、科萨语)进行。所有的讨论都被记录下来，一字不差地抄录下来，翻译成英语，并且匿名，大部分是由进行访谈的研究人员进行的。转录包括详细的注释，例如语气和犹豫，翻译包括对特定翻译术语的含义的注释，包括使用的隐喻和比喻。

报道中始终使用假名。第一个和几个辅助作者对数据收集做出了贡献。

在这项分析中，我们纳入了所有18-35岁的女性(考虑到年轻女性的艾滋病毒风险更高)的数据，她们参加了关于爱情、性和浪漫的研究模块的个人讨论，并自我报告她们在过去12个月内发生过性行为。我们排除了访谈时自称从事性工作的妇女和卫生工作者，因为这些群体的性关系经历或卫生知识不同，值得单独分析。在89个家庭中，样本包括71名妇女(其中20名自我披露PLHIV)，其中58名在干预社区(Arm A, n = 49;Arm B, n = 9)，对照组社区(Arm C)为13。

我们采用了两阶段的专题方法进行分析。在第一阶段，共同作者(LV, SM, TM, KM, AM, NV)用关键主题领域确定了所有摘录，其中包括:参与者对“性行为”的定义;详细的性行为描述;艾滋病毒预防战略;避孕药;艾滋病毒风险认识;以及关系动力学。在第二阶段，我们进行了专题比较分析，如Braun和Clark [51对干预社区的女性和对照组女性的性脚本进行分组和比较。我们的分析主要集中在女性心灵内的性剧本上。

HPTN 071 (PopART)试验获得了伦敦卫生和热带医学学院以及斯坦伦博斯大学研究伦理委员会的伦理许可(N12/09/056;N12/11/074)。所有参与者在参与前都签署了书面知情同意书，并在后续讨论中确认了持续的同意书。

在对参与讨论的71名女性的叙述进行分析时，我们发现，通过试验，女性的性剧本没有明显的差异。对于大多数女性(包括那些感染艾滋病毒和没有感染的女性)，在她们所描述的性经历中，艾滋病毒在很大程度上仍然没有得到承认。当被问及“预防”时，女性几乎只提到了避孕方法，研究人员不得不调查以引出与艾滋病毒特别相关的反应，而艾滋病毒预防的描述仅限于使用避孕套。当研究小组询问包括TasP在内的生物医学预防模式时，没有参与者报告之前听说过这些选项。干预社区的所有参与者都接受了上门测试服务，但没有将其与TasP联系起来。相反，这种干预被认为是为了扩大艾滋病毒检测的覆盖面。此外，人们普遍相信ART的治疗效果，即使在被告知TasP后，也对其预防效果有所犹豫。

更广泛地说，我们确定了女性心灵内性剧本的三种主要框架:(1)浪漫性的理想化;(2)将性概念化为关系;(3)危险性行为被定位为“他者”。“艾滋病毒”和“预防”被认为是对规范性剧本的挑战。最后，我们在女性的心理脚本中展示了特定的脱节点，在那里女性必须管理艾滋病毒的强加，包括风险感知，在她们附加到性的“意义”中。

性剧本和艾滋病的沉默

我们发现，在女性的叙述中，尤其是那些没有感染艾滋病毒的女性，大多没有自发地提及艾滋病毒和风险。妇女对她们与亲密伴侣的性行为的描述很少包括预防艾滋病毒的方法。当被问及性行为中的“保护”时，女性很容易提到避孕方法，包括注射Depo-Provera，避孕植入物，或偶尔的“拔出”方法，而不是预防艾滋病毒。预防怀孕被认为是女性的责任，据报道，很少有男性与他们的伴侣一起采取避孕措施。

Nita(20岁，B组)，在我们讨论前几个月被诊断出患有艾滋病毒。她和她的伴侣有一段随意的关系，我们不知道她的伴侣是否患有艾滋病。妮塔告诉我们，她“有时”会采取保护措施。当我们问她为什么时，她解释道:

虽然妮塔偶尔会把避孕套作为性行为的一部分，但这并不是为了让她的伴侣预防艾滋病毒，而是为了预防怀孕，因为性别文化规范通常要求女性这样做。当具体探讨艾滋病毒预防时，参与本研究叙述的女性完全没有对生物医学模式的描述。没有一个参与者提到以治疗为基础的选择作为艾滋病毒预防的选择。在我们描述了抗逆转录病毒治疗作为抑制病毒载量和预防艾滋病毒进一步传播的一种手段的潜力之后，没有一位妇女表示她们听说过这一消息。尽管参与者生活在社区，在过去的2-3年里，艾滋病毒检测和抗逆转录病毒治疗(和TasP)的转诊已经挨家挨户地提供，而且政府的艾滋病毒治疗指南自2016年以来已更改为允许所有PLHIV治疗。当我们向Zinhle(19岁，HIV阴性，B组)描述TasP的概念时，她有几个关于病毒抑制的问题。她告诉我们，在过去4年里，她和男友罗伯特(Robert)在一起时从未使用过安全套，并进一步说明:

我男朋友是阳性，但我们检测了三次，我是阴性，上个月我们去了诊所，因为我看到他病了。我告诉他，“宝贝，你正在接受治疗，你对我隐瞒了一些事情。”他告诉我，‘宝贝，我是[HIV]阳性’。“好吧，好吧，”我对他说，“我们去诊所吧”……我是否定的，他是肯定的。

Zinhle解释说，她预计自己的艾滋病毒检测结果会呈阳性，因为她曾与呈阳性的罗伯特发生过性关系——她认为传播是自动的和立即的。她对自己反复的艾滋病毒阴性检测结果的困惑表明，虽然这对夫妇没有使用其他形式的预防措施，但他们不知道艾滋病毒治疗作为有效预防策略的潜力。虽然Zinhle担心罗伯特的身体健康，但她并没有把这种担心与他们的性剧本联系起来。

Chantelle(31岁，Arm A)是一名艾滋病毒携带者，也有一段血清不一致的关系，并向她的长期朋友和后来的伴侣凯尔透露了她的状况。当被明确问及艾滋病预防问题时，她说她一直坚持使用避孕套，但他们最近开始讨论要孩子的问题。虽然Chantelle听说过可以怀孕而不将艾滋病毒传播给她的伴侣，但她不确定他们应该做些什么来实现这一点:

他问我，也许我们可以有个孩子。我说到时候我们俩要去诊所……他还想知道(它是怎么工作的)。我也不知道……我们得去诊所了解一下避孕套之类的东西。我不知道，因为一旦生了孩子，避孕套就得拿走!我不能给他答复。

大多数女性报告说，在性生活中偶尔会使用安全套，但很少有人告诉我们的研究团队，她们坚持与亲密伴侣持续使用安全套。一些妇女还提出了艾滋病毒检测，包括代理检测(性伴侣的艾滋病毒检测结果被采用或假设为自己的，而不通过自己的检测进行确认)，作为一种降低艾滋病毒风险的方法，而不采取其他措施来对抗潜在的艾滋病毒传播，这可能会危及关系的延续。定期检查被视为一种保护措施，受到许多女性的欢迎。Landi(33岁，Arm A)和她的伴侣Timo有一段长期的关系，她宣布自己是HIV阴性。当我们询问蒂莫的情况时，她解释说:

他也是，因为我们两个，我怎么能说呢，如果我测试自己，很明显我们两个睡在一起。如果我们今晚做爱，他会达到高潮，我们两个人都会达到高潮。我会从他那里感染艾滋病毒，他也会从我那里感染……他自己不检测，但我做。如果我再去做检查，他们说我感染了(艾滋病病毒)，那么显然是谁感染的呢?

兰迪与蒂莫的关系也说明了护理与性别有关的性质，以及为亲密关系中的人管理健康的责任。和许多其他女性一样，兰迪扮演了接受艾滋病毒检测的伴侣的角色，并确认了这对夫妇的共同地位。

罗莎莉(33岁，艾滋病毒阴性，手臂A)告诉我们，她每个月都和她的伴侣一起检测。当被问及他们为什么这么频繁地检测时，她解释说，“因为在这里，没有人知道……我们共用厕所(公共浴室)。”像感染之类的东西会来。”她还说，她不担心她的伴侣“胡闹”，因为“他对我做出了承诺，我需要信任他”。对罗莎莉来说，艾滋病毒的风险并不存在于她的亲密关系中。作为她内心剧本的一部分，或者说是“动机元素”[33和许多其他女性一样，她强调“信任”的必要性，与艾滋病毒风险相关的不忠伴侣是不可取的。罗莎莉认为她的关系是一种安全而合适的性空间，也许是一种曲解，她指责公共沐浴是艾滋病毒的潜在来源。有趣的是，我们发现同样的参与者(比如罗莎莉)会在其他对话中很容易地描述准确的艾滋病毒预防知识，但在他们关于性的叙述中却不是这样。

女性的心灵剧本

虽然艾滋病毒并没有像大多数参与者那样构建他们的内心剧本，但围绕性的内化框架是按照以下方式构建的:(1)浪漫性的理想化;(2)性与关系有关;(3)和危险的性行为作为“其他”。

1. 1.

   浪漫性爱的理想化

许多女性将性行为定义为爱、信任、尊重和关心的同义词。这与研究人员在其他背景下描述的浪漫化规范脚本是一致的[52，53］．然而，对于我们的大多数参与者来说，就像南部非洲的许多女性一样，与亲密伴侣的经历往往与这些理想场景无关，因为暴力、背叛和不信任经常发生。尽管存在这些紧张关系，理想化的性概念仍然是参与者心理脚本中不可分割的一部分。

Carli(31岁，HIV阴性，Arm C)和她的伴侣C罗在一起大约6年了。在描述他们关系早期阶段的性行为时，卡莉使用了规范的甚至是刻板的浪漫性意象:

我们非常相爱。当我晚上回到家时，玫瑰和红色的睡衣和巧克力一起散落在床上!还有香槟!(罗纳尔多)和我都渴望彼此!他们(朋友们)说……看起来我迫不及待地想回家，这样我就可以扑向他(拍手强调)，或者他想吻我!

卡莉和罗纳尔多都坚持规范浪漫的性剧本，而理想化的性概念显示了剧本如何在精神和文化领域运作。这也反映在Carli对性行为的描述中:

(性)不应该和任何人发生。和你一起做这件事的人必须尊重你。性不仅仅是为了性。你应该了解这个人，而不是让他“打牌”(对你进行性挑逗)。

尽管这些概念化的性是尊重和亲密的，Carli最近的经历并不符合这些理想，她承认在她内心的期望和她生活的现实之间存在差异。她解释说:

听着，我没有经历过，就像我会告诉你“这太棒了”(拍手)或“不错”或“我喜欢它”。对我来说，这是我必须要做的事情。这是必须发生的，否则我整个晚上都会被打扰……你看，这已经不是亲密的正确理由了。

对卡莉来说，与罗纳尔多发生性关系不再是出于亲密关系的“正当理由”，而是为了避免被她坚持不懈的伴侣“打扰”而必须完成的任务。卡莉还描述了这段关系是如何变得暴力的:“他经常打我，他很有攻击性，很暴力，他可能好几次都想杀了我。”

同样，罗莎莉(33岁，艾滋病毒阴性，手臂A)在上面的部分中强调了信任在她的关系中的重要性，她和她的男朋友詹姆斯(35岁，艾滋病毒阴性)在一起几周后，我们也见到了他。他们都经常吸食冰毒。罗莎莉经常向我们解释，性和浪漫是她生活中很重要的一部分，她把每周的“妈妈之夜”或约会之夜放在首位，在那里，夫妻俩会很亲密。她解释说:

如果我们做爱，我说我们做爱，或者我们互相分享……其他人说“fuck”，但你不应该这么说。因为如果你真的爱一个人，而且你要做爱，那么你们两个是在分享彼此……你不能只是说你要“上”她;你必须说你要做爱。否则你就看不上她了。

罗莎莉将性描述为一种超越肉体的行为。她强调了亲密关系，并指出缺乏尊重性行为意味着对伴侣的漠视。然而，虽然罗莎莉优先考虑亲密关系，但她对性和快乐的理解也围绕着她男性伴侣的需求。当被问及性在她的生活中有多重要时，罗莎莉说:

让你的男人满意是非常重要的，因为这是男人所需要的。如果你不能让你的男人满意，他就会四处看看，看看他想要什么。如果你的男人想要做爱，你永远不应该拒绝他。你欠他的。

对罗莎莉来说，她心灵深处的性爱剧本是围绕浪漫的理想化构建的，但同时也体现了性作为女性维持亲密关系的一种手段的性别功利功能。

1. 2.

   性关乎关系

我们发现，性叙述与身体健康和身体幸福无关，而是与感知到的亲密关系的幸福有关。Wilma(27岁，HIV阴性，Arm A)向我们解释说:

性对我来说，它是我的一部分，因为这是我和我男朋友重新认识彼此的方式，我期待着尝试一些新的(性方面的)尝试，(但是)天哪，我也没有心情再做了……我只是太累了。但性是他们关系的一部分。

威尔玛解释说，尽管她体力不足，但做爱是他们关系的重要组成部分，也是保持亲密关系的重要组成部分。

更尖锐的是，当被诊断出患有艾滋病时，许多女性最关心的是人际关系的影响。例如，玛拉(21岁，LHIV, Arm A)和她的男朋友佐克(22岁)选择在玛拉家与一组社区卫生工作者一起进行艾滋病毒检测。据玛拉说，这对夫妇已经在一起几个月了，彼此信任。玛拉的检测结果呈阳性，而她男友的检测结果呈阴性。意外的诊断意味着这对夫妇不得不重新协商他们的性关系。玛拉解释说，她认为她应该结束这段关系，因为她害怕感染她的伴侣。然而，宗科坚持这种关系应该继续下去。在检测结果呈阳性后使用了一次安全套后，佐克告诉玛拉，他们应该停止使用安全套，恢复正常的无安全套性生活。

自从玛拉确诊后，她曾短暂地接受过治疗，但此后就停止了抗逆转录病毒治疗。当被问及这一决定时，她回答说:“当我喝药片的时候，我的爱就好像会少了佐克。也许他会感到尴尬。”玛拉推断，接受治疗会降低她的性欲，这将挑战她作为热情的性伴侣的预期角色。这可能会让佐克觉得自己不那么有吸引力，可能也不那么有男子气概，这将导致他的尴尬。这对夫妇简要地考虑了玛拉的艾滋病毒诊断对他们未来关系和佐克健康的影响。然而，他们很快就回到了既定的性脚本中，安全套并不是他们性行为的一部分。玛拉对艾滋病毒和治疗的担忧并不是围绕着健康(她自己的或佐克的)，而是对她与伴侣性关系的影响。他们的关系说明了内在心理脚本和人际脚本之间的相互作用，因为这对夫妇确认了他们接受的性脚本。此外，在这种情况下，玛拉和佐克都忽视了感染艾滋病毒风险的严重性，而更倾向于关注关系的其他方面，比如愉快的性行为和亲密行为。

1. 3.

   将风险定位于“他者”

当妇女被具体问及艾滋病毒时，风险呈现为流动的、特定于环境的、主要与"其他人"有关的，通常是那些被认为参与了"违反道德"行为的人。“其他人”包括性工作者和他们的客户，男男性行为者，以及十几岁的女孩，这些女孩被描述为很容易被说服与年长男性发生无保护措施的性行为。虽然大多数参与者描述了他们在青少年时期如何性活跃，几乎一半的人在青少年时期就有了孩子，但参与者的行为和他们对危险的“他人”的信念之间存在分离。再一次，内在的心理脚本和性的内化意义(适当的，渴望的，可接受的)与生活经验相冲突。

Cherise(31岁，HIV阴性，手臂A)在她二十多岁的时候意外怀孕，她指出，“青少年怀孕时，HIV就进来了，因为男人让她们变得愚蠢，她们很容易被操纵。”她补充说:“每个人都有自己的生活，他在生活中做什么是他的事，但如果你在乞求生病，那么你应该去找性工作者。”

Carli(31岁，艾滋病毒阴性，Arm C)，如上文所述，与C罗有争议的关系，并不认为她的关系“有风险”。尽管她描述了她的伴侣是如何欺骗她的，以及她是如何感染性病的。在她的描述中，她形容另一个女人很脏，认为性风险是“其他”的:

艾滋病毒被置于公认的心灵脚本之外，女性认为自己只从事适当和体面的性行为[54]，如果他们与艾滋病毒有联系，他们对自己的看法就会受到怀疑[47］．

不同的参与者通过观察来重申在他们的关系中“安全”的地位。当Viv(28岁，艾滋病毒阴性，手臂A)描述她如何与她的伴侣Trevor发生性关系时，她假设他是艾滋病毒阴性，因为他带着安全套，尽管她从未与他使用过安全套。假设他和“其他”女性使用避孕套，而且因为他们之间有信任关系，感染艾滋病毒的风险很小。她解释说:“(我们)做爱时总是干净的(不戴避孕套)。但我信任他，他也信任我。他应该知道我不会去找别的男人。”在她的解释中，薇薇没有考虑到特雷弗可能不忠的可能性。

心灵内剧本的分离点

在上面的摘录中，我们已经展示了艾滋病毒的预防在女性的性剧本中是如何基本缺失的。大多数女性认为艾滋病毒的预防方法很难纳入首选的性脚本——就像亲密伴侣的暴力或不忠一样。当考虑到艾滋病毒和风险时，它被定位为“紧张”或作为被接受的精神内脚本的强加。

当被要求讨论艾滋病毒预防时，罗莎莉(33岁，艾滋病毒阴性，A组)对她感知到的艾滋病毒风险有流畅的描述。罗莎莉在十几岁的时候从事性工作，尽管她很少谈论这件事，也没有向詹姆斯透露她的过去。当被问及性伴侣的时间表时，她排除了这段时期的客户。在她对性的理解中，卖淫的那段时间似乎被忽略了。她还坦率地表示，她在性生活中从未使用过安全套。她认为她的稳定关系是安全的性空间，因此当她的前任出轨时，她很担心:

罗莎莉知道在性交易过程中使用避孕套可以起到保护作用。然而，她与她信任的亲密伴侣对性的内在理解明显不同于与性工作有关的剧本。如上所述，与詹姆斯的性是浪漫的(“妈妈之夜”，“做爱”)，没有避孕套，通过联系，没有风险，而性工作是有风险的，因此需要保护。罗莎莉把她和詹姆斯的关系定位为例外，允许(并欢迎)不带避孕套的性行为，理解它是“安全的”例外。

另一些人在意外遇到艾滋病毒携带者时，他们对风险的看法发生了转变。Lihle的伴侣恩洛博(32岁，艾滋病毒阴性，Arm A)最近向她透露了他的艾滋病毒状况。这些信息迫使她重新考虑自己对性、风险和关系的看法:

Nhlobo的爆料促使Lihle去做艾滋病毒检测，她已经两年多没有做过了:

我一听到他的情况，就跑去拿我的……我还好(阴性)。但现在看来我是在拿自己的生命冒险。这个人比我年长，(他)在他的生命中取得了更多的成就……我仍然困惑……有时候我会说‘不，这不是问题’。但现在它很实用……我曾经告诉自己，我会使用安全套。当时这只是一个理论(假设)，现在它是实际的。我脑子里有很多消极的想法，有风险，也有责任。如果我们做爱呢?那么，我必须时刻小心。

她的伴侣的揭露意味着Lihle必须重新评估自己的风险水平，以及她对一段血清不一致关系的潜在接受程度。在一种情况下是安全的性行为，在另一种情况下被重新定位为危险的。为了处理这种脱节，Lihle质疑这段性关系的可行性，因为它没有达到她(理想化的)期望。在这个决裂的时刻，她面临着一个挑战她对性的理解的现实，这意味着她必须重写她的性剧本——要么接受并包括与携带艾滋病毒的伴侣发生性行为，要么基于他的艾滋病毒阳性状态和相关风险而拒绝他。

艾滋病毒的预防被置于关于性的心理脚本之外，艾滋病毒的风险被分配给“其他人”。当女性在伴侣关系中面临感染艾滋病毒的可能性时，她们通过调整自己的剧本，以三种方式处理:(1)忽视风险的严重性，专注于关系的其他方面;(2)质疑性关系的可行性，因为它不符合她们的理想期望——尽管这仅限于她们对关系的谈论，我们没有发现任何女性通过结束关系来采取行动;(3)对关系中的某些性行为重新贴上标签并予以例外。

在我们的研究结果中，我们发现艾滋病毒通常不会出现在南非西开普省艾滋病毒负担高的妇女的性脚本中。在对性的描述中，我们研究中的大多数女性都保持着规范和理想化的浪漫心理剧本，并将性描述为亲密、尊重和超越身体依恋的行为。女性即使在遭受暴力、攻击和不忠的伴侣时也会保持这些脚本。在已建立的伙伴关系中继续保持一致的首选性剧本将优先于身体健康，包括在确认的血清不一致关系中预防艾滋病毒传播。对于许多女性来说，性被内化为维持关系和确保伴侣满意的一种方式。此外，许多剧本都遵循性别规范和期望，女性期望扮演顺从的角色，承担预防和护理怀孕的责任，并优先考虑伴侣的性乐趣。

我们以臂为单位比较了心灵内文字的模式，但没有观察到质的差异。此外，当明确探讨艾滋病毒预防方法时，参与者只提到了避孕套。另一项分析的结果显示，试验社区的参与者对TasP的认识有限[55］．同样，该分析表明，任何女性都不承认以治疗为基础的预防方法和UTT作为避免艾滋病毒传播的策略。尽管在PopART试验中，UTT在社区中得到了积极推广，南非在2016年改变了国家艾滋病毒治疗指南。

在我们的研究中，女性有两种途径来获取和吸收tasp的信息——要么通过上门干预，要么通过国家艾滋病毒服务——但它并没有被纳入她们的性叙述中。西蒙和加格农指出，要改变性剧本，动机和机会是关键。16］．在我们的研究中，这些在女性的脚本中是缺乏的。内化的性意义、性对象和性行为的复杂性[18在我们的研究背景下，目前还不允许将预防作为公认的女性脚本的一部分。在世界其他地区，由积极分子倡导并得到联合国艾滋病规划署认可的U = U叙事已经获得了支持，并被PLHIV社区所接受，作为一个解放和充满希望的信息，将亲密关系从艾滋病毒传播风险的恐惧中解放出来[6，10］．从我们的研究结果来看，TasP的信息还没有传递给受疫情影响最严重的社区的人们。其他环境下的研究人员发现，在血清不一致的关系中，TasP作为一种有效的艾滋病毒预防方法的实施依赖于伴侣动态，如状态披露、安全协商和坚持支持，并且需要接受预防作为关系脚本的一部分[56］．我们的研究结果表明，即使在UTT的背景下，TasP仍然依赖于这些关系动态。对于处于血清不和谐关系中的妇女来说，通过支持其伴侣接受抗逆转录病毒治疗来利用TasP的好处很可能需要具体的干预和支持，最有可能是提供给夫妇。由于女性很难将艾滋病毒预防作为性脚本的一部分进行内化，因此这种干预需要将TasP作为一种保护和维持关系的手段，而不是作为性意义的一个组成部分。然而，这些努力并不一定有利于处于脆弱关系中的妇女。哈特曼等人在南非对PrEP和妇女的研究中[57的研究结果表明，如果以一种积极而有力的方式来构建PrEP，避免将其与关系风险联系起来，最终可能会鼓励更多人接受。同样，我们建议提供和支持包括PrEP和TasP在内的预防方式，但应将其作为促进人际关系幸福的干预措施，而不是预防艾滋病毒的进一步传播。

UTT对病毒负担的总体减少可能使未感染艾滋病毒的妇女受益，但前提是男性积极参与护理并抑制病毒。就目前的情况而言，南非男性在“护理级联”中的代表性不足，他们不太可能知道自己的状况，也不太可能通过治疗抑制病毒[1］．如果没有对男性的支持结构，UTT作为一种真正“普遍”的艾滋病毒预防模式，也将难以使妇女受益。

这一分析的主要优势之一是，它基于70多名年轻女性的大规模、多样化样本。此外，纵向方法使研究人员能够随着时间的推移与参与者建立融洽关系，从而确保可以对性和艾滋病毒这一敏感话题进行更深入、详细的讨论。开放式的人种学方法允许参与者不间断地讲述他们的故事，从而更好地理解女性的心灵脚本。参与严格分析过程的多元化团队确保了数据的准确解释。然而，从研究结果中推断的局限性包括，这是一项定性研究，由于有目的的多样性抽样，它有可能过度代表来自关键人群的人的经验。样本包括更多来自干预社区的接受上门检测试验干预和获得抗逆转录病毒治疗的妇女，而对照组的妇女较少。然而，我们认为这种不平衡是适当的，考虑到理解女性的性脚本经验相对于治疗作为预防的背景(仅在当时的干预社区可用)。更一般地说，女性的性体验是多样化的，并受到不同社区的异质社会文化背景的强烈影响，这些社会文化背景可能有所不同，这些发现对该地区其他人的可转移性取决于与这些背景的相似性。

此外，引出对性行为的详细和诚实的叙述是很有挑战性的，社会可取性是该领域许多研究人员关注的问题。然而，通过与参与者建立长期的关系并建立融洽的关系，我们能够应对其中的一些挑战，并与参与者进行有意义的开放对话。

我们发现，女性的两性关系仍然围绕着规范和理想化的性剧本。女性优先考虑的是浪漫的性剧本的一致性和维持已建立的关系，而不是身体健康，包括预防艾滋病毒。由于UTT在南非和全球范围内被接受为艾滋病毒预防战略，我们建议需要进一步研究，当关系中的人们围绕亲密关系、福祉、预防和健康做出决定时，如何制定不断扩大的可用模式。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

艺术:

抗逆转录病毒疗法

感染者的:

艾滋病毒感染者

TasP:

治疗即预防

UTT:

通用测试和治疗

u = u:

无法检测到的病毒数量等于无法传播的艾滋病毒

人:

世界卫生组织

我们要感谢社区成员、研究人员和赞助商，是他们使这项研究成为可能。

HPTN 071 (PopART)由美国国家过敏和传染病研究所(NIAID)根据UM1-AI068619、UM1-AI068617和UM1-AI068613的合作协议赞助，由美国总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)提供资金。国际影响评估倡议(3ie)在比尔和梅林达·盖茨基金会的支持下提供了额外资金，NIAID、国家药物滥用研究所(NIDA)和国家精神卫生研究所(NIMH)都是国家卫生研究院的一部分。内容仅为作者的责任，并不代表NIAID, NIMH, NIDA, PEPFAR, 3ie或比尔和梅林达·盖茨基金会的官方观点。作者RH得到了英国MRC和ddi - MRC资助参考MR/K012126/1的支持。该奖项由英国医学研究委员会(MRC)和英国国际发展部(DFID)根据MRC/DFID协议资助，是欧盟支持的EDCTP2计划的一部分。作者LV获得了美国国家研究基金会(NRF)的资助，作为博士学位完成补助金的一部分。资助者在研究设计、数据收集、分析、数据解释或手稿撰写中没有任何作用。

从属关系

1. 南非开普敦斯泰伦博斯大学医学和健康科学学院儿科和儿童健康系德斯蒙德·图图结核病中心

   Lario Viljoen, Graeme Hoddinott, Nosivuyile Vanqa, Tembeka Mhlakwaphalwa, Arlene Marthinus, Khanyisa Mcimeli和Peter Bock

2. 南非斯坦陵布什大学社会学和社会人类学系

   拉里奥·维尔琼和林赛·雷诺兹

3. 艾滋病与社会研究单位，开普敦大学社会科学研究中心，南非开普敦

   萨曼莎Malunga

4. Zambart，赞比亚大学公共卫生学院，里奇韦校区，赞比亚卢萨卡

   维吉尼亚州债券

5. 英国伦敦卫生和热带医学院公共卫生与政策学院全球卫生与发展系

   维吉尼亚·邦德和珍妮特·瑟雷

6. MRC热带流行病学小组，伦敦卫生和热带医学学院，伦敦，英国

   理查德·海斯

财团

贡献

LV是主要作者，并负责概念化，分析，文献，和起草第一个和后续版本的手稿。作者GH和LR提供概念化支持;分析支持;提供意见和草案审查。作者SM提供了分析支持，并起草了评论和审查。作者NV, TM, AM和KM协助数据分析。作者VB参与了研究设计，并对最初和随后的草案提供了意见和审查。作者JS是这项研究的技术顾问，并提供了详细的评论和评论。作者PB和RH对试验的总体设计做出了贡献，审阅了草案并提出了意见。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到拉里奥Viljoen．

伦理批准并同意参与

HPTN 071 (PopART)试验获得了伦敦卫生和热带医学学院以及斯坦伦博斯大学研究伦理委员会的伦理许可(N12/09/056;N12/11/074)。所有参与者在参与前都签署了书面知情同意书，并在后续讨论中确认了持续的同意书。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者没有竞争利益需要声明。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限