伊朗妇女的健康行为和COVID-19死亡率:一项病例对照研究

背景

尽管伊朗西北部的阿达比勒目前处于全球地位，但妇女仍属于冠状病毒病(COVID-19)的易感人群。阿达比勒妇女发病率高和死亡率高的根本原因尚不完全清楚。因此，本研究旨在调查阿达比勒妇女的健康行为及其与COVID-19死亡率的关系。

方法

我们进行了一项病例-对照研究，比较了感染者(261名患者)和健康女性(515名)对COVID-19健康方案的遵守情况和行为。将COVID-19大流行期间的卫生方案和使用口罩、手套、消毒剂、旅行和接触史、参加各种集会和场所等行为以及人口学变量定义为自变量，将COVID-19死亡率定义为因变量。采用多变量logistic回归方法探讨与COVID-19死亡率相关的危险因素。

结果

卡方和Fisher检验显示，在接触史和旅行史方面，受感染女性和健康女性之间存在显著差异(p< 0.05)，佩戴口罩(p< 0.001)，前往工作地点(p< 0.001)，并参加公众集会(p= 0.038)。多变量logistic回归分析显示，80岁以上年龄组的死亡概率为8.97倍(95% CI 2.27-29.85)，有潜在慢性病的女性为4.14倍(95% CI 1.61-10.64)，肥胖女性为3.01倍(95% CI 1.04-6.03)。

结论

考虑到Ardabil妇女的高发病率和死亡率，由于Covid-19和相应的健康行为因素，应特别强调妇女对健康行为，饮食和生活方式重要性的认识。

2019年底以来，一种新型人类冠状病毒——2019冠状病毒病(COVID-19)在中国武汉首次报告，并迅速蔓延到世界各地，现已成为一场大流行和国际健康问题。它对人类、经济和社会造成了许多后果[1］.截至2021年6月19日，全球感染COVID-19的人数已超过1.78亿人，其中380多万人死于此次疫情。从报告来看，包括美国、印度、巴西、法国、土耳其、俄罗斯、英国、意大利、阿根廷、哥伦比亚、西班牙和德国在内的12个国家出现了超过350万例COVID-19确诊病例[2］.在伊朗，403万人被Covid-19感染的人中，8200人失去了生命[3.］.

包括伊朗在内的大多数国家关于COVID-19感染群体的报告显示，男性易感染COVID-19的人数是女性的两倍[4］.纽约男性的死亡率是女性的两倍，而中国和欧洲分别高出70%和63% [5］.在伊朗，根据国家对COVID-19医院收治的患者的统计数据，63%是男性，女性占37% [6］.

尽管社区所有人，从年轻人到老年人和男性和女性，都面临感染COVID-19的风险，但年龄和性别是影响症状发生率或严重程度的两个关键因素。通过各种全球研究确定，COVID-19在男性中的发病率和严重程度受到多种因素的影响，包括生物因素，如遗传、激素和酶学因素，以及男性的社会状况、工作和额外的经济责任。这些因素与文化视角误解等男性比女性优越和更健壮,打造他们很少关注他们的健康,不能照顾参加医疗中心,做测试,并遵守卫生勤洗手的原则,戴口罩和手套7，8，9，10，11］.综上所述，这些因素使男性因COVID-19而面临更高的感染和死亡风险。

另一方面，慢性疾病如心血管疾病(高血压、糖尿病、冠心病和脑血管疾病)在男性中也比女性更常见，这是由于不运动、不健康饮食和吸烟等不健康行为在男性中较为普遍[12］.

在世界大多数地区，男性比女性更有可能患上Covid-19并经历更严重的疾病，因此大多数研究都聚焦于男性，以确定导致Covid-19死亡率和发病率的最重要因素。另一方面，与世界其他地区不同的是，作为伊朗省份之一的阿达比勒的女性发病率高于男性。另一方面，根据伊朗的COVID-19仪表盘，阿达比勒省63%以上的COVID-19患者是女性。考虑到2019冠状病毒病(Covid-19)在全球男性或女性中发病率较高的原因尚不清楚，因为2019冠状病毒病是一种未知病毒，影响不可预测，可能会在未来改变世界其他地区按性别分列的Covid-19发病率。因此，本研究旨在确定COVID-19女性患者和健康女性中COVID-19最重要的风险因素，最终为预防和控制COVID-19提供针对女性的政策。考虑到阿达比勒省与世界大部分地区女性COVID-19患病率高于男性的矛盾，本研究旨在调查阿达比勒女性的健康行为及其与COVID-19死亡率的关系。

研究区域

这项研究是在阿达比勒省进行的，该省是伊朗西北部最大的省份之一。根据伊朗统计中心的数据，2019年阿达比勒省的居民总数估计为130万，其中48%是女性。在行政上，全省分为10个市，全省共有13家公立医院和5家私立医院。

研究设计

研究设计是一个不匹配的病例对照研究。这项研究的人口来源是生活在伊朗阿达比勒的妇女。

研究人群

这些病例为2020年4月2日至10月22日在指定为Covid-19治疗中心的公立和私立医院因Covid-19住院的女性。对照组是完全没有感染Covid-19的健康女性。我们纳入了自愿签署知情同意书或在医疗记录中表示同意在各种研究中使用其数据的妇女。采样时间为2020年5月19日至10月22日。

样本大小

样本量采用两个总体比例的公式确定，采用G-Power软件3.1.9.7版统计软件计算。阿达比勒妇女中Covid-19的患病率为63%。对照组的预期比值(对照组的预期比值)为0.05，置信水平为0.95，研究力量为0.8，暴露的优势比为2.5。最后，病例组的样本量被选定为261人，以检查暴露的行为方面。最小对照组的样本量计算为515人左右，其中对照组的样本量与病例组的比例考虑了两次。

在病例组和对照组中，不完整的问卷被随机替换为其他问卷。最终收集病例和对照调查问卷261份和515份。总样本量(病例和对照)为776人。

案件

在阿达比勒省的8家医院(13家公立医院和5家私立医院)中，选择了被称为Covid-19患者入院医院的8家医院(7家公立医院和1家私立医院)作为病例选择来源。阿达比勒省COVID-19患者综合信息系统记录的回顾性医疗记录收集了与感染COVID-19的妇女(病例)相关的数据。在这些医院在患者综合信息系统中登记的Covid-19患者总数中，63%为女性。根据全国确诊病例，采用随机抽样方法进行筛查。

控制

对照组由自阿达比勒疫情爆发以来未感染Covid-19的妇女组成，没有关于去年因Covid-19或其他传染病接受住院治疗的记录信息。对照组相关数据选取依据国家代码在阿达比勒省综合卫生保健系统(Sib系统)中注册的信息。Sib是一个电子健康系统，在伊朗的健康系统中，由保健中心监测人口健康。女性是那些家庭中没有感染Covid-19的人。采用随机抽样的方法选择健康女性。

合格标准

病例组纳入标准包括知情同意、阿达比勒居民和在Covid-19患者综合系统中登记信息。因Covid-19以外原因住院或死亡的女性患者被排除在研究之外。对于对照组来说，在综合健康系统中有一个电子文件和有意识地同意参与研究被称为纳入标准。

数据收集工具和方法

本研究的数据收集工具是一份电子问卷，用于识别患者的健康行为和健康个体的信息系统。病例组和对照组的健康行为包括三个部分:Covid-19大流行期间的接触史和旅行史(过去14天)，遵守卫生协议(使用口罩、洗手、使用消毒剂、使用手套、前往高风险地区和参加集会的历史)，以及过去14天在不同圈子和地点出现的情况。人口统计学变量包括年龄(10岁以下至80岁以上)、居住地点(省会或附属城市)、潜在慢性病包括糖尿病(1型和2型)、心血管疾病、肺病(COPD)、代谢性疾病、肥胖、吸烟(是/否)、并收集了所有参与者的体重指数(从体重过轻到肥胖)。在本研究中，是否有潜在的慢性疾病是根据参与者的自我陈述和病史要求来确定的。

由于Covid-19感染是首要的，而由于Covid-19感染，住院被定义为本研究的主要结果。本研究以Covid-19死亡(是/否)为因变量，仅在住院妇女中确定其与自变量的相关性。

数据分析

准确的卡方检验和Fisher检验用于评估和比较病例组和对照组的人口统计学和背景变量。两组健康行为比较采用显著性水平0.05的卡方检验。我们的因变量是二分类的(Covid-19死亡，是/否)，因此使用多变量logistic回归来调查独立变量和上下文变量与患者Covid-19死亡率的关系。

病例组和对照组在人口学变量和潜在慢性病方面的结果见表1．结果:病例组平均年龄54.57±21.60岁，对照组平均年龄43.80±13.97岁。各组在平均年龄上有显著差异。结果显示，64%的COVID-19女性患者有潜在的慢性病，其中最常见的疾病属于心血管疾病患者。两组中发生频率最低的是代谢性疾病患者。两组在基础慢性疾病的分布及患病率方面均有显著差异(p< 0.05)。患者的总体吸烟率和健康个体约为1%，研究小组在这方面没有显著差异。结果显示，病例组的肥胖和超重患病率明显高于对照组。

表中提供了两组人对健康行为和协议的遵守情况2．在交流旅行史方面，新冠肺炎女性患者有明显的高危地区旅行史(2.3%)、与医务人员接触史(2.7%)，占8.8%。12.6%的COVID-19患者与熟悉的患者联系，其中健康女性患者没有联系(p< 0.05)。结果显示，在过去14天内，COVID-19患者佩戴口罩和手套的次数明显少于对照组(49.4%比65.4%)和对照组(30.7%比38.9%)。结果显示，在COVID-19期间，两组前往不同地方(包括医院和卫生中心)的交通历史没有显著差异。

主要研究因素之一是参考年龄和脊髓慢性疾病的Covid-19导致的死亡率（图。1）.从结果来看，死亡率最高的是80岁以上年龄组的潜在慢性病患者。此外，在死于COVID-19的冠心病女性中，80岁以上年龄组的死亡频率最高。然而，死于COVID-19的糖尿病、肥胖和潜在慢性疾病女性年龄在50-80岁。在潜在慢性疾病的死亡率方面，年龄组之间存在显著差异。

根据表中提供的结果3.在美国，受Covid-19影响的女性的死亡率随着年龄的增长而显著增加。80岁以上妇女的死亡率是30岁以下妇女的8.97倍(95% CI 2.27-29.85)。在有潜在慢性病的妇女中，死亡率是没有慢性病的妇女的4.14倍(95% CI 1.61-10.64)。这也适用于糖尿病(1.44,95% CI 1.61-10.64)、心血管疾病(1.82,95% CI 1.09-2.89)和肥胖(2.95,95% CI 1.26-6.89)。由于女性吸烟者吸烟率低且无死亡率，因此将该变量从模型中剔除。此外，30岁以下的女性没有死亡报告，因此从模型中排除。结果显示，体重指数的增加提高了COVID-19女性的死亡率，其中肥胖女性COVID-19的死亡率是正常体重女性死亡的3.01倍(95% CI 1.04-6.03)。

性别相关的COVID-19病死率普遍信息存在争议，不同地区也没有普遍趋势。同时，大多数国家报告男性的死亡率高于女性[13]，女性对男性的病死率在某些情况下亦较高[14］.Rozenburg等等。研究表明，男性患重病或死于Covid-19并发症的可能性比女性高出近60% [15］.在全球数据的背景下，从生物学和行为上看，男性因COVID-19而患病和死亡的风险更高[16］.尽管普遍存在的男性在Covid-19中的女性中更加定期死亡，但无论是否归因于男女之间的生物差异，行为习惯的差异，或共同生命率的差异[15］.然而，在阿达比勒省，COVID-19在女性中的流行率高于男性，病例和病死率分别比男性高7.2%和2.6%(2020年12月底)。

世界各地开展了大量研究，以确定增加COVID-19感染风险和死亡率的各种因素。考虑到一些因素得到普遍支持，阿达比勒省新冠肺炎感染和死亡率高于全球标准，也有其他一些因素的参与。这项研究首次全面评估了健康行为(接触和旅行史、遵守健康协议、14天内在不同圈子和地点的存在)和人口统计学因素(年龄、居住地、潜在慢性疾病(糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病)的影响。代谢性疾病(代谢性疾病)、肥胖和吸烟)对阿达比勒省女性COVID-19病例发病率和死亡率的影响。本研究结果显示，除吸烟习惯外，健康女性与感染女性在接触史、旅行史、戴口罩、去工作场所、参加公共集会等健康行为与调查人口学因素相关方面存在显著差异。教皇等等。发现在Covid-19大流行期间，孕妇的一些与大流行相关的行为(避免公共场所和戴口罩)高于其他人群[17］.理发师等等。报告称，与男性相比，女性对Covid-19的健康行为有更高的担忧和更多的考虑[18］.

从结果来看，妇女因COVID-19而患病和死亡的风险随年龄增加而增加。与健康个体相比，患者的年龄依赖性显著。目前关于COVID-19感染导致的死亡年龄分布的研究(80岁以上女性的奇数比= 8.97)的结果与其他研究相似。有关详情，西班牙、日本、意大利和中国70岁以上的死亡率最高[13，19，20.］.根据阿达比勒省女性的平均年龄数据(截至2016年人口普查结果)，阿达比勒省女性的平均年龄比男性(31.5 vs. 30.9)和伊朗女性的平均年龄(31.5 vs.31.3) [21］.然而，随着时间的推移，估计伊朗男女平均年龄之间的差距越来越大，因此老年妇女的比例比男性高。因此，阿达比勒省对COVID-19的年龄依赖性易感性导致女性死亡率较高。

COVID-19造成死亡的另一个风险因素是患非传染性疾病。罹患心血管疾病(CVD)、糖尿病、高血压和慢性呼吸道疾病等非传染性疾病的个人面临着因COVID-19死亡的巨大风险。因此，非传染性疾病患者必须妥善管理自己的疾病，避免不健康的生活方式风险因素(如吸烟、肥胖和酗酒)，更重要的是，必须遵守针对COVID-19的基本防护措施。由于非传染性疾病患者更有可能死于当前的大流行，因此一直致力于减少非传染性疾病患者感染COVID-19的风险。从本研究结果来看，非传染性疾病患者中，慢性病患者占研究病例的很大比例，CVD患者约占女性COVID-19患者的一半。由于这些疾病的终生性质，患有慢性疾病和心血管疾病的妇女必须定期到医院和保健中心就诊。因此，在新冠肺炎疫情下，他们面临更高的感染风险。报告中充满了COVID-19和非传染性疾病协同大流行、流行病的高致死率，这对遭受经济和社会不平等、通常无法获得适当卫生服务的低收入和边缘化个人尤其令人担忧[22］.然而，缺乏认识和本研究中考虑的其他一些因素，对COVID-19感染的易感性和最糟糕的后果有作用。例如，在因covid -19住院的女性中，超过一半的人接触过未知资源，三分之一的人去过居住地以外的地方，并在确诊之前与熟悉的患者和患者接触。这增加了研究病例组感染和死亡的可能性，因为对照组严格遵守注意事项，很少去危险或危险人群/场所。

另一方面，肥胖和糖尿病病例占感染女性的40.6%和36%，肺部和代谢性疾病病例占少数。上述原因对所有非传染性疾病患者都具有可比性，使他们面临更高的COVID-19感染和死亡风险。然而，肥胖是一种影响因素，它使人们无论年龄大小，都面临更高的感染风险和死亡风险[23］.肥胖者身体免疫功能的变化已被充分证明[24］.随着身体质量指数(BMI)的增加，风险也逐渐增加[23，25］.在这项研究中，超过40％的病例组是肥胖，其明显高于对照组。在更大的规模中，阿达比尔省女性肥胖患病率高于伊朗的平均值[26］.因此，由于研究组中的Covid-19，肥胖可以被认为是由于Covid-19导致的女性死亡率较高的主要因素之一。应该指出的是，案例和对照组的吸烟习惯可忽略不计，因此并未被评估为潜在因素。

与讨论的原因一起，如果没有进行，许多行为可以通过Covid-19进行感染的易感性。在研究的案例和控制参与者中，过去14天的戴着面膜和手套和消毒剂的实施被质疑，因为重要的健康行为限制了感染的机会。实际上，在戴着面罩和手套中的案例和对照组之间发现了显着差异。然而，略微超过一半的案例组参与者评论了消毒剂的应用，其与对照组相当。因此，案例组的健康协议的错误实施可能是妇女感染Covid-19的另一个原因因素。政府当局和卫生组织作为减少感染传播的主要因素，这些保护措施已被广泛强调[27］.

限制

目前的研究有一些局限性，包括社会距离作为关键的健康协议之一的遵守不能在本研究中测试。此外，本研究未对受试者使用的口罩类型和消毒剂进行检测。

总而言之，阿达比勒省因COVID-19造成的妇女死亡率较高，可能是因为平均年龄较大、肥胖流行以及未能遵循保护措施和健康行为。阿达比勒省因COVID-19导致妇女死亡率较高，最重要的问题可能是更多的健康行为，包括参加聚会和患有潜在慢性病。其他一些因素，如农村地区和偏远地区受COVID-19影响的个人数据不完整，其他一些人口和/或社会经济因素的影响，使妇女面临更高的COVID-19死亡风险。

应设计和开展今后的研究，以支持患有非传染性疾病的妇女的健康，特别是在大流行期间。应优先为老年人、非传染性疾病患者和肥胖患者等弱势群体接种疫苗。应特别强调提高妇女对健康饮食和生活方式重要性的认识。还应考虑到妇女在疫情期间的身体活动和保持心理健康的作用。

在当前研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理要求。

我们要感谢ARUMS的管理人员和员工，感谢他们帮助我们进行这项研究。

这项工作是由阿达比勒医学科学大学(ARUMS)资助的。资助方在研究设计、数据分析、决定发表或手稿准备方面没有作用。

从属关系

1. 消化疾病研究中心，阿达比勒医科大学，阿达比勒，伊朗

   Farhad Pourfarzi

2. 健康的社会决定因素研究中心，阿达比勒医学大学，阿达比勒，伊朗

   Shima Rahim Pouran, Abdollah Dargahi, Nasrin Fouladi, Hamed Zandian & Telma Zahirian Moghadam

3. 阿达比勒医学科学大学医学和联合医学学院，阿达比勒，伊朗

   Chiman Karami.

4. 伊朗阿达比勒医学科学大学社区医学和家庭系

   纳斯林Fouladi

贡献

FP, ShR, HZ, AD, ChK, NF和TZM参与了研究思路、研究设计、研究实施和手稿撰写。HZ设计了图表和数据分析;FP, TZM, ShR帮助研究设计和数据收集。所有作者都对手稿中重要的知识内容进行了严格的修改。所有作者批准了最终的手稿，并同意对工作的所有方面负责。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到哈米德Zandian或Telma Zahirian Moghadam．

伦理批准和同意参与

根据稿件中的国家/国际/国际/机构或宣布宣布，确认了使用人类数据的所有实验议定书。如果参与者未满16岁，则从所有父母和/或法定监护人获得知情同意书。本研究已由Ardabil医学院（Arums）的道德委员会批准，代码Ir.Arums.rec.1399.037。所有参与者签署了知情同意书。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

开放获取本文是基于知识共享署名4.0国际许可,允许使用、共享、适应、分布和繁殖在任何媒介或格式,只要你给予适当的信贷原始作者(年代)和来源,提供一个链接到创作共用许可证,并指出如果变化。本文中的图像或其他第三方材料都包含在本文的知识共享许可中，除非在该材料的信用额度中另有说明。如果资料不包括在文章的知识共享许可协议中，并且你的预期用途没有被法律规定允许或超过允许用途，你将需要直接从版权所有者获得许可。如欲查阅本许可证副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用及公共领域专用豁免书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信贷额度中另有说明。

再版和权限