临床乳房检查对参与现代筛查计划的妇女癌症检测的贡献

目的

尽管临床乳房检查(CBE)在现代乳腺癌筛查中的作用存在争议，但它被广泛应用。我们研究了CBE在接受常规乳腺x线检查的女性和筛查年龄以下的女性中的作用。

方法

一项回顾性队列研究，包括2007年至2016年参与自愿健康筛查计划的所有女性。所有参与者都经历CBE;乳房x光检查是根据年龄、乳房成像史和保险范围选择性地进行的。收集的数据包括人口统计学、危险因素、既往影像学、CBE和乳房x光检查结果。分别计算接受常规乳腺x线筛查的女性和筛查年龄以下的女性在就诊后3个月内的癌症检出率。

结果

8378年完成了14,857个CBE;女性;7%是不正常的。在3个月内，35例乳腺癌(每1000次就诊中有2.4例)被诊断。在检查前不到一年完成乳房x光检查的筛查年龄妇女(N = 1898)中，诊断出4种癌症(每1000次检查2.1种)。在一名患有异常CBE的女性中，只有一人被诊断出患有CBE，这表明在接受定期检查的女性中，CBE的癌症检出率非常低(每1000次检查0.5次)。在筛查年龄(45岁)以下的妇女中，诊断出3种癌症(每1000次就诊0.4例);所有人都在乳房x光片上看到了，其中一人有异常的CBE。

结论

在接受常规筛查的妇女和筛查年龄以下的妇女中，CBE对癌症检测的贡献是罕见的。

关于乳腺癌筛查的作用的争论仍在继续[1，美国癌症协会(ACS)于2015年更新了其针对平均风险女性的指南[2］．这些指南建议平均风险女性在45岁时开始进行乳房x光检查。ACS不建议对任何年龄的平均乳腺癌风险女性进行临床乳房检查(CBE)。这一建议是基于缺乏证据表明CBE单独使用或与筛查性乳房x线照相术联合使用有任何益处[2］．与ACS指南相反，国家癌症综合网络(NCCN)继续推荐CBE从25岁开始作为临床遭遇的一部分[3.］．随着现代乳房x线照相术灵敏度的提高，CBE的作用有望降低。在未纳入筛查计划的年轻女性中，CBE可能有助于乳腺癌的早期诊断[4，5］．

在以色列，乳腺癌是最常见的恶性疾病。大约四分之一的新诊断的乳腺癌患者年龄在50岁以下，近15%的患者年龄在45岁以下。6国家乳腺癌筛查项目定期邀请50岁至74岁的所有女性每两年做一次乳房x光检查。卫生部建议，从2019年2月起，该计划也包括希望接受筛查的45岁至49岁女性。普查计划于二十世纪九十年代开始实施，目前估计有75%的人口参加普查[7］．除了健康维护组织提供的人外，Tel Aviv Sourasky Medical Cent中心的筛选和预防医学中心还提供医疗筛选服务。大多数与会者将这些服务作为雇主提供的福利。在访问期间，所有女性都接受不同的健康考试，包括CBE。基于年龄，最近的乳房成像历史以及他们的特定保险覆盖，选择性地进行筛选乳房X线照相术。我们利用这种独特的设置来评估CBE对患有经常筛查乳房X线摄影和筛查年龄（45岁以下）的女性患有妇女乳腺癌诊断的贡献。

特拉维夫索拉斯基医疗中心的筛查和预防医学中心向成年男子和妇女提供医疗筛查服务。该方案是自愿的，提供一般健康检查服务。大多数参与者是作为雇主提供的福利而获得这项服务的。在访问期间，她们会接受多次筛查检查，包括全面的身体检查、妇科检查和不同的测试。乳腺癌筛查包括由一名外科医生进行CBE检查(可以是普通医生，也可以是经验丰富的乳腺外科医生)。如果CBE检查正常，根据女性的年龄、近期影像学病史和保险计划，还会进行乳房x光检查，通常是在就诊期间。该项目对乳房x光检查没有年龄上限。对于CBE异常的女性，建议根据其年龄进行进一步的影像学检查:30岁以下的女性建议进行乳房超声检查;建议30岁及以上的女性首先进行双侧乳房x光检查，必要时进一步检查。根据CBE和风险评估，建议每个治疗外科医生有选择地使用超声和磁共振成像(MRI)进行进一步的检测。 In order to expedite the screening process, the tests are performed in parallel with some women being first examined by the surgeon and some undergoing imaging first. Institutional Review Board was obtained and informed consent was waived.

所有在2007年12月至2016年10月期间在我中心接受CBE(含或不含筛查性乳房x线摄影)的女性都被纳入。有个人癌症病史(皮肤癌除外)或已知BRCA致病突变的女性、医疗游客和男性均被排除在外。我们排除了有可疑乳房疾病的女性(详情见附加文件)1： 附录1）。妇女具有非特定投诉（附加档案1:附录1)不排除。

我们收集包括人口统计数据（出生日期，健康和筛查历史）的数据，以及乳腺癌风险因素（家族史，平价，更年期状态等）在访问前的乳房X线照片上的数据常规从妇女获得访问。在该数据不可用的情况下，检讨了图表，并检索有关以前访问具有乳房成像的筛选中心的数据。

提取CBE、乳房x线照相术和乳腺超声检查的结果。CBE包括由医生撰写的自由文本和/或四个二元值，代表乳房和腋窝的检查结果(即，每个乳房和腋窝的正常或异常检查)。如果其中一个二进制值为正，则认为CBE结果为正。当没有数值报告时，乳房外科医生手动检查医生的文本，并决定是否有病理发现。当描述中包括附录中详细说明的一个词时，就认为是积极的CBE(补充文件)1： 附录1）。

2015年以前，采用Hologic Selenia数字乳房x线摄影系统(Bedford, USA)进行乳房x线摄影。获得标准的四视图乳房x线摄影检查。如有需要，可进行其他检查，所有乳腺密度高的病例均建议进行乳腺超声检查。成像合成技术(Hologic Selenia Dimensions)于2015年引入我们的乳腺成像中心。由几位专门的乳腺放射科医生之一进行的乳房x线照片的单次读取没有常规使用计算机辅助检测。CBE随访后60天内完成的乳房x线检查被认为与随访有关。乳房x光检查结果由医生以自由文本形式提供，并通过自然语言处理转换为二进制标签(正常/异常)。为了使用基于规则的算法从乳房x光检查中提取结果和推荐，我们创建了一个脚本。如果乳房成像报告和数据系统(BIRADS)的分类为0、3、4或5，或者文本中包含进一步研究的建议，则认为乳房x光片异常。当超声检查和筛查性乳房x光检查完成后，影像学报告为正常，则视为正常检查。 A list of terms and phrases was compiled and used to create a pattern detection script. It included an action verb or noun followed by a recommended test (detailed in Additional file1当前位置附录1).为了囊括所有可能的同义词和词形变化，使用了术语的变体。当模式被脚本识别时，研究被认为是不正常的，否则它被认为是正常的。脚本的准确性被手动审查，并添加了更多的动作动词和建议。识别和处理假阳性。最后，我们随机抽取100个案例，并对案例进行人工回顾，以验证模式识别脚本的有效性。分析是使用Python编程语言(3.5版)和NumPy、SciPy和scikit-learn包进行的。

结果定义为最近一次CBE检查后3个月内诊断为乳腺癌，并通过将这些妇女的记录与以色列国家癌症登记处(INCR)联系来确定。INCR收集自1982年以来所有癌症事件的数据;实体肿瘤数据收集的完整性估计在95-96% [8］．为了确保在就诊后3个月内诊断出所有癌症，数据包括截至2016年10月1日的就诊女性。

分析

研究人群的描述性统计包括:年龄、乳腺癌危险因素和每位女性的就诊次数。根据年龄分组(45岁以下、45岁以上)对CBE和乳房x线检查结果进行总结。各组间分类资料比较采用卡方检验，所有检验均为双侧检验，显著性为0.05。

计算最近一次CBE随访后3个月内的癌症检出率。这些比率是在整个队列中单独计算的;适用于不同年龄组;对于接受定期乳房x光检查(定义为上次乳房x光检查后不到一年进行CBE检查)的女性以及筛查年龄(45岁以下)的女性。这些癌症病例被进一步检查以评估癌症的诊断方式(CBE或影像学)。

阳性预测值（PPV）和消极预测值（NPV）是使用在访问后3个月内诊断患有乳腺癌的女性百分比计算的。利用95％置信区间（CI）测定速率精度，其通过使用威尔逊分数间隔进行二项式参数来源。

在研究期间，记录在案的有16753例CBE筛查来访病例。排除不符合纳入标准的病例(无身份证、重复就诊、男性、已知BRCA突变、既往癌症史或可疑乳腺症状)后，8378名女性完成的14,857次CBE随访被纳入研究(图)。1)．大多数女性(5035,60%)只来过一次。表中总结了研究人群的特征1．

表中总结了CBE和乳房x线检查的结果2．两组中都有7%的女性有异常的CBE (466;在45岁以下的女性中，有527人)。405人(41%)被描述为肿块或丰满;淋巴结病变47例(5%);较少见的异常包括皮肤变化、乳头收缩和乳头溢液(N = 38.4%)。在余下的503例(51%)中，未发现异常检查的细节。三分之一的患者(N = 4972)也完成了乳房x光检查。这一比例随着年龄的增长而增加。45岁以下女性中23% (N = 1535)做了乳房x光检查，而45岁及以上女性中43% (N = 3437)做了乳房x光检查(P. < 0.00001). The mammogram was coded as abnormal in 2139 (43%) of the cases. Most (N = 1799, 84%) of the exams that were coded as abnormal, were recommended for US, the majority because of increased density. A mass was noted in 185 (3.7% of all mammograms); microcalcifications in 50 (1%); and an asymmetric density in 43 (0.9%). Less common findings included lymphadenopathy, radial scar and nipple retraction (N = 11, 0.2%). In another 26 (0.5%) exams that were recommended for biopsy details were missing. Overall 2% of the women undergoing mammography were recommended to undergo a biopsy.

在最近一次CBE检查后的3个月内，35例乳腺癌被诊断(每1000次检查中有2.4例)。6764名45岁以下的女性中有3例(每1000次就诊0.4例)，2440名45岁至49岁的女性中诊断出5例癌症(每1000次就诊2.1例);3773名50-59岁妇女中有12人(每1000次就诊3.2次)，1880年60岁及以上妇女中有15人(每1000次就诊8次)。

45岁及以上的女性中诊断出32种癌症(每1000次就诊中有4种癌症，见表)2)．10例CBE异常。然而，4例患者的临床发现是伴随性癌症;在一个案例中，很难将临床发现与癌症的位置联系起来。在大多数(27个;96%)被诊断为癌症的女性在就诊期间完成了乳房x光检查，结果是不正常的。

在被认为处于筛查期的一组妇女(报告在访视前不到1年做过乳房x光检查，N = 1898)中，4例癌症在访视后3个月内被诊断出;只有一个是CBE和乳房x光检查异常的女性;这表明，在每年进行乳房x光检查的女性中，CBE可以在每1000次检查中额外发现0.5个癌症。其中一名女性的CBE和乳房x光检查正常，这表明她在就诊期间没有发现这种癌症。

在45岁以下的妇女中（n = 6764），诊断出3种癌症。在一个女人中，这是一种可触及的乳房肿块，随后在乳房X光检查上被视为。这个女人没有家族史或已知的乳腺癌风险因素。在另外两名女性中，癌症被诊断出乳房X光检查，而CBE是正常的。

10例(29%)的癌症是在0期(原位)诊断出来的;第1阶段15(43%)，第3阶段4(11%)。剩下的6人(17%)在舞台上没有任何信息。

异常CBE的阳性预测值(PPV)随年龄的不同而不同。在45岁以下的女性中，异常CBE的PPV为2 / 1000，而在45岁及以上的女性中，异常检查的PPV为19 / 1000。然而，这些价值包括可触及的异常是偶然发生于癌症的病例。两年龄组CBE的净现值均接近100%。

我们在此报告对参与现代筛查计划的妇女进行的作为健康筛查测试的一部分的CBEs的发现。在研究期间完成了14,857个cbe。35名(占来访的14,857名CBE患者的0.2%)女性在就诊后3个月内被诊断为乳腺癌;大多数(N = 30)的癌症是在就诊期间完成的乳房x光检查。在最近的乳房x光检查中，仅用CBE检测出癌症的女性很少;1898名女性在就诊后一年内做了乳房x光检查，只有一名被诊断为癌症的女性CBE异常，她的乳房x光检查也异常。在45岁以下的女性中，有三种癌症在6764次CBEs之后被诊断出来。这些肿瘤中只有一个在CBE上被发现，所有的肿瘤都在乳房x线照相术上显示出来。

几项随机研究评估了CBE在筛选乳房X线照相术不普遍的国家的作用[9，10，11];有些在诊断时表现出相关的向早期阶段的转移。关于CBE对参与筛查乳房x线照相术的妇女和年龄低于筛查年龄的妇女癌症检测的贡献的数据是缺乏的。没有随机研究比较了乳房x线照相术和CBE结合与单独乳房x线照相术。使用早期筛查试验的数据，可以间接评估CBE对乳腺癌检测的贡献，这些试验将不进行筛查与使用乳房x线照相术和CBE筛查进行比较。在这些早期试验中，当乳房x线照相术的灵敏度较低时，仅使用CBE诊断出的癌症比例在3 - 45%之间[12，13，14，15，16］．尽管数据缺乏数据，但CBE被纳入了许多筛选计划。根据这些观察性研究的数据，CBE单独检测到的癌症的比例在0到31％之间[17］．

加拿大安大略省的筛查项目包括提供CBE乳房x光检查的中心和只提供乳房x光检查的中心。根据这些项目的数据，每1000名接受CBE筛查的女性中，额外发现0.3-0.4个癌症[18，19］．在一项研究中，CBE对被诊断并死于乳腺癌的无症状女性的敏感性，CBE仅在21%的人中确诊为肿瘤[20.］．

CBE在妇女亚组中可能有不同的作用。据报道，在接受激素治疗的低风险老年妇女和乳房致密的妇女中，癌症检测增加[21，22］．

这些报告是基于使用较老的乳房x线照像技术的研究，而没有添加超声，这是推荐给乳房致密女性的，因此可能高估了CBE对定期筛查女性的当代贡献。

将CBE加入筛查计划并非没有代价。在加拿大的中心，在乳房x线照相术中补充CBE与异常回叫率和假阳性率的增加有关。每一万名接受CBE检查的女性中，每多检测出一种癌症，就多检测出55种假阳性[19］．我们发现，无论年龄大小，7%的接受CBE检查的女性都有异常检查。在权衡CBE对癌症检测的微小贡献时，必须将CBE的潜在危害、考试的额外成本以及相关的焦虑考虑在内。

我们的研究有几个局限性;对以往乳房x光片所经过的时间的评估大多是基于自我报告，因此存在回忆偏差。关于CBE的发现可能是模棱两可的，并可以加以解释。我们对异常乳房x光检查的定义很宽泛，包括所有建议完成乳房超声检查的检查。我们认为在就诊后3个月内发现的癌症与就诊相关。这一定义可能会忽略随后诊断的癌症(如果患者在就诊后3个月内没有完成临床或影像学检查)，并包括在就诊时偶然诊断的癌症。CBE在某些高危人群中可能更有效，如BRCA致病突变携带者或有乳腺癌家族史的女性;我们的队列不够大，无法进行亚组分析。参加筛查计划的妇女可能不能代表整个人口;这可能会影响我们将研究结果推广到其他人群的能力。

我们应该谨慎地解释我们的结果。我们评估了CBE在无症状女性中的作用。尽管有普遍的筛查计划，许多癌症还是自我诊断或有症状;有些在常规乳房x光检查中不明显。即使在成像被视为正常的情况下，迅速评估乳房症状的重要性再怎么强调也不为过。此外，无论是否接受CBE，乳房专家的访问都可能对妇女有益，如果CBE用于提高乳房健康意识、评估个人风险和建议适当的监测。

总之，在这项研究中，研究了参与现代乳房筛查计划的妇女对癌症诊断的贡献，CBE与高比例的异常发现（无论年龄）相关，而其对癌症的早期诊断的贡献很少见在所有年龄段。随着未来采用更个性化的乳腺癌筛查，需要评估CBE在妇女的特定亚组中的作用。

由于道德/隐私原因，当前研究中生成和/或分析的数据集不能公开获得。应要求，通讯作者可提供由数据产生的分析。

不适用。

这项工作得到了阳伞基金会的资助。DC得到了特拉维夫大学Edmond J. Safra生物信息学中心的奖学金的部分支持。

作者指出

1. Tehillah s美尼斯

   目前地址:以色列拉马特甘哈伊姆谢巴医疗中心C外科和肿瘤外科

从属关系

1. 手术部，特拉维夫Sourasky医疗中心，特拉维夫，以色列

   Tehillah s美尼斯

2. 萨克勒医学院，特拉维夫大学，以色列特拉维夫

   Tehillah S. Menes，Dan Coster＆Shani Shenhar-Tsarfaty

3. 特拉维夫大学Blavatnik计算机科学学院，以色列特拉维夫

   丹水果叫卖小贩

4. 乔伊斯和欧文戈德曼医学院，健康科学学院，本-古里安大学内盖夫，比尔谢瓦，以色列

   丹尼尔水果叫卖小贩

5. 以色列特拉维夫索拉斯基医疗中心内科“C”、“D”和“E”

   Shani Shenhar-Tsarfaty

贡献

TM启动研究，并分析数据，TM和SST获取的数据，解释数据，DC和DANIEL C的数据和编写的数据分析，TM和DC-解释的数据，写道主要的手稿文本。所有作者均审查了手稿。

相应的作者

对应到Tehillah s美尼斯．

伦理批准和同意参与

该研究由机构审查委员会在特拉维夫Sourasky医疗中心批准，并放弃了知情同意。所有方法都是按照伦理批准的相关指南和法规进行，并同意参加。

同意出版物

不适用。

相互竞争的利益

作者没有利益冲突声明。

出版商的注意

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