通过基于社区的参与性研究方法，重点关注移徙妇女的健康促进

背景

与东道国人口，特别是妇女相比，移民往往更容易受到健康问题的影响。因此，移民妇女的健康对促进社会卫生公平具有重要意义。参与和赋权是促进健康和旨在增进健康的社区参与性研究的中心概念。这项研究的目的是通过以社区为基础的参与性研究方法，确定与妇女移民一起促进健康的条件。

方法

在开展这项研究的瑞典Malmö一个社会弱势地区的协作创新健康促进方案中应用了基于社区的参与性研究方法。该地区的居民被邀请参加关于促进健康的研究进程。为鼓励参与该方案，还招募了保健宣传员，并将参与该方案的21名移徙妇女纳入了这项研究。数据的收集采用了定性的方法，即故事-对话的方法，其中一个涉及问题、反思和行动的过程指导了对话。在第二层次综合的启发下，这些材料与妇女一起部分分析。

结果

在对话期间讨论了两个主要的健康问题，即心理健康和长期痛苦，在分析过程中阐述了两个主要主题:优先利用业余时间促进心理健康和协作解决与长期痛苦有关的保健不满。这些女性分享说，她们想要更多地了解医疗体系，以及如何抱怨它，她们还认为在一起是一种策略。决定在社区内成立健康圈，继续合作促进健康。

结论

以社区为基础的参与式研究方法和故事对话构成了赋权进程的重要基础。健康界为进一步开展促进健康条件的工作提供了一个论坛，作为支持移徙妇女健康的工具。

与宿主的人口相比，移民的风险较高，获得疾病[1］．因此，移徙者特别是妇女的健康脆弱性更大，因此可能产生具体的保健需求[2］．心理问题，如焦虑和抑郁，已被证明在流动人口中比东道国人口更常见[3.］．此外，对居住在瑞典的叙利亚移民的研究表明，叙利亚妇女的心理健康问题比同龄的男性更普遍[4］．同样，另一项关于在瑞典的伊拉克移民自我评估健康状况的研究表明，伊拉克移民，特别是伊拉克妇女，倾向于认为自己的健康状况比瑞典本地人差[5］．此外，与瑞典女性相比，伊拉克女性对自己促进自身健康的能力缺乏信心，她们也较少参加体育活动。5］．旨在帮助普通患者人群的健康干预，例如对处方的身体活动，可能与移民女性的情况不相容[6］．总而言之，移徙妇女的健康状况既不能与移徙男子的健康状况相比，也不能与东道国妇女的健康状况相比。因此，根据以前的研究，可以认为，在促进社会卫生公平时，移民妇女的健康是重要的考虑因素。

卫生不公平与健康的社会决定因素有关，在努力实现卫生公平时应把重点放在这些方面[7］．瑞典健康股权股权委员会和马尔默委员会强调了参与和赋权加强健康的重要性[8，9］．因此，各委员会的报告可以说符合促进健康的中心概念，即赋权、参与、整体主义、跨部门协作、平等、可持续性和多战略[10，11］．

根据世界卫生组织(WHO)的说法，健康促进是使人们能够增加控制，并改善他们的健康”(12］．它包括如何影响个人健康行为以及关注社会结构的广泛措施[10，11］．因此，可以在不同的水平，个人，社区或公众以及同时进行的健康变化，常常影响更多的影响[13］．此外，级别之间的相互作用非常重要，将个人连接到其上下文[11］．尽管有许多理论框架，但全世界都没有常见的健康促进理论，但上面提到的中央概念是基础[10］．以前侧重于促进移徙妇女健康的研究已显示出积极的结果。例如，一项关于促进健康干预的文化适应的研究表明，可感知的健康改善[14，以及另一项有关有益于健康的健康促进计划的研究表明，人们的自尊心有所增强，压力有所减轻[15］．

促进健康的中心概念是促进健康合作创新方案的基础，该方案是本研究所在，并在该方案中应用了基于社区的参与式研究(CBPR)方法[16］．Wallerstein等．已将CBPR定义为:“社区、学术界和其他利益攸关方之间的协作努力，他们收集和使用研究和数据，以社区的优势和优先事项为基础，制定多层次战略，以改善卫生和社会公平”[17］．在CBPR项目中，社区成员作为合作伙伴是研究过程的一部分，而在社区放置的研究中，研究人员在社区中进行研究，而不让社区成员参与研究[17］．CBPR方案的主要目标之一是通过社区赋权减少卫生不平等。有利的参与条件将大大影响旨在通过社区赋权减少卫生不平等的项目的结果[17］．CBPR是关于解决结构性不平等和社会不公正，以及正在与这些问题斗争的社区成员[18］．通过社会变革，可以减少卫生方面的不平等[19］．因此，参与社区活动对实现赋权和采取行动至关重要[18］．CBPR是参与性行动研究的一种方法，该方法是由参与性行动研究范式发展而来并受到其启发[19，20.]，采用循环过程，从问题到反思再到行动[21］．参与式研究方法通常被用于研究边缘化群体，作为对压迫的反抗和对知识权力关系的质疑[20.］．在民主化和变革的过程中，Paulo Freire等人强调了批判性思维的重要性，并发展了批判性思维的教学，这开启了赋权过程[20.，22］．要实现批判性思维和赋权，参与至关重要[22］．CBPR方法可以集成研究，理论和实践，适用于缺乏社区缺乏的边缘化人口[23］．在健康不平等的情况下，通常使用CBPR方法，因为与一般人口相比，一个亚群体受到健康状况的不同影响，而且对其了解不足[24］．

纳入这项研究的方案以社区成员自身对健康促进需求的认识为出发点，开始关注移徙妇女的健康。促进社区健康的CBPR以前曾用于美国移徙妇女的健康干预措施，重点是体育活动和营养，以预防慢性疾病[25］．在美国的刚果移民妇女也与研究人员一起，使用CBPR方法促进健康，就诸如保健系统问题、社会支持和日常健康经历等主题分享照片和故事[26］．此外，审查研究已经得出结论，移徙妇女的社区工作可以包括对话和合作的启动，以增加社区社会支持，这可以防止孤立以及改善心理健康和获得医疗保健[27］．许多压力源，如住房或工作，可能会影响移民妇女之间的健康，社会支持可以作为处理各种情况的韧性战略[28］．

从社会角度看，促进妇女健康是很重要的，以便减少保健不平等[29］．此外，妇女应参与促进其健康所需知识的建设，特别是与大多数人有不同需求的妇女[29］．移徙是一种全球现象，在承认以前的研究的同时，还需要使用CBPR方法进行研究，以了解在北欧环境下促进健康的条件。上述采用CBPR方法的研究已在美国进行[25，26，这一背景可能与北欧不同。例如，在美国，妇女移徙者对获得医疗保险和因此获得医疗保健感到关切，而在瑞典，移徙者只要在瑞典获得居留许可和地址，就有权获得医疗保健[26，30.］．因此，这项研究的目的是在瑞典的背景下，通过CBPR方法确定促进妇女移民健康的条件。

设计和设置

这项研究是健康促进合作创新项目的一部分。采用了CBPR方法，这是合适的，因为该方案是在瑞典Malmö的一个社会贫困地区实施的，那里的部分人口可能被边缘化。该地区被列为社会脆弱地区。根据瑞典警方的定义，社会脆弱地区是指人口社会经济地位低、犯罪普遍且影响当地社会的地区[31］．

Malmö大学的研究人员采取了研究该地区健康股权问题的倡议，并进一步描述了这些举措的其他地方[16］．简而言之，居民被邀请参加2016-2017年所谓的“未来”研讨会，并与研究人员和其他行动者一起制定了行动计划，认识到促进居民健康的障碍。采用多部门办法，制订了促进健康活动的解决办法[16］．主要来自中东国家的妇女移民发起了一个以妇女健康为重点的联合创新实验室，该实验室被纳入该方案，尽管该群体对任何族裔出身的妇女开放。为社区内的妇女开始了以社会包容为重点的活动。

为了促进参与，从社区招募了普通的保健宣传员加入该方案。他们的角色意味着(a)类似的迁移背景社区服务,(b)知识和理解社会和系统的健康和社会服务的新国家以及他们的迁移,以及(c)使用的知识和理解的能力,帮助社区参与者32］．社区卫生工作者以前曾被研究作为妇女移徙者健康促进的一种选择，他们的作用也使解决健康的社会决定因素成为可能[32］．在本研究中，健康促进者的作用是根据行动计划发起有关健康促进问题的行动。健康促进者可以翻译语言和文化，向研究人员和参与者解释行为。此外，健康促进者保持参与者和研究人员之间的联系，接触和招募新的参与者，并告知活动。健康促进者通过社交网络应用程序、短信息服务(SMS)和电话与参与者保持联系，无论是团体还是个人。除了一般的信息，更多的个人接触是对健康促进者不可避免的要求，同时为参与者创造一个安全的氛围。

在“未来”讲习班中确定的问题导致了同共同创造实验室中的妇女以及为妇女采取的行动。2018年春季，在直至2018年10月的信任建立阶段举行了定期会议，之后研究过程将开始一个新的周期。

研究参与者和数据收集

采用故事-对话法收集数据。故事对话法是由Labonte、Feather和Hills开发的一种技术，可用于探索和承认一个人的故事和经历，并以结构化的方式使其对健康促进有用[33］．反思是方法的重点，目的是在参与者和实践者/研究者之间达成共享的理解[33］．故事-对话法以前曾在移民中使用[34］．使用知识发展的故事被强调为适合惠及贫困社区的传统研究方法可能是次优的,例如,研究人群中很少被编译和研究人员不知道的问题要问,或者当瞄准女性增强自我意识感(33］．使用参与者自己的故事可以帮助他们找到自己的声音，从而形成对立的社会结构的基础[35，36，分享自己的故事是授权过程的一部分[33］．故事涉及的情感会影响行动的动机[20.］．此外，故事-对话方法的结构提供了与参与者一起通过反思从问题转向行动的机会[33]，这与行动研究过程是一致的[21］．观点的交流对每个人的发展都是至关重要的，因为一个人的理解并不完全与另一个人的理解重叠，而是根据经验形成的[20.］．因此，必须在参与性实践中建立一个对话论坛[37］．

这项研究是在女性熟悉的社区的社交场所进行的。为了营造一个舒适的氛围，研究人员在开始研究之前多次访问了女性所在的区域和研究进行的地方，以建立信任。来自社区健康计划的妇女被邀请参加研究，并可以用她们自己的语言交流。当地的健康推动者向共同创造实验室的妇女分发了书面邀请。然后，这些妇女被邀请与研究人员见面，接受由健康促进人员翻译的关于研究的口头信息，并有机会就研究提出问题。来自共同创造实验室的研究人群可以被视为一个自然的群体，可以在参与者之间的反思中发挥最大的互动作用[38，这也是由于来自不同中东国家的女性在文化上存在差异，所以这一群体存在异质性。

希望参与的女性被分为三个小组，对话于2018年10月举行。因此，每组5-8名女性进行3次故事对话，共计21名女性。其中两名女性希望保持匿名，不愿透露自己的细节。这些妇女来自中东国家，如伊拉克、黎巴嫩、巴勒斯坦、也门、叙利亚和约旦，以及非洲国家，如摩洛哥和苏丹。他们在瑞典生活的年龄在1至34岁之间(中位数为15岁)，女性的年龄在26至75岁之间(中位数为46岁)。收入来源差异很大，包括来自工作、学习补助金、养老金或社会保障福利的收入。教育背景也各不相同，教育年限从5年到16年不等(中位数为9年)。

对话发生在社区空间的一个封闭房间里，参与者都很熟悉。健康推广人员协助将阿拉伯语翻译成瑞典语，反之亦然，因为研究人员不讲阿拉伯语，而许多参与者只会说有限的瑞典语。所有对话都是录音的，对话过程中有两三个作者在场，其中一个观察并做笔记，还有一个或两个促进对话。

在每次对话之前，每个小组的一名参与者为日常生活中遇到的健康问题的主题编写了一个故事。该方法遵循圆形结构来深化讲述的故事。第一部分包括听一个故事，然后是反射圈和结构化对话。反思圈子给予参与者的机会，一个人通过一个被告知的故事来反思和与集团分享，这是如何联系起来的[33］．结构化对话包括问题，鼓励参与者进一步描述、解释，最后综合并提出可能的行动[33］．接下来是回顾对话中所做的笔记，最后是创造洞察力卡片，即基于对话中重要笔记的陈述。33］．故事-对话方法的过程将导致后续可评估的行动[33］．

对该方法进行了改进，使之适合并被研究人群所接受。其他曾经使用过该方法的人也根据自己的需要对其进行了修改[39］．例如，在本研究中，由于参与者的时间有限，每段对话只包含一个故事。此外，由于语言障碍，洞察力卡片和主题是由研究人员在没有参与者自愿的情况下编写的。

分析

第二级合成被用作分析的灵感[33］．这种方法包括从个人经历的故事转移到更普遍的材料，从而发展知识[33］．分析是与参与者一起进行的，主要主题和副主题被确定。然后，研究人员提取并转录所有与研究目的相关的数据，然后对这些材料进行分析，以发现参与者尚未识别的新主题和副主题。分析是根据行动研究、观察-反思-行动[21]，非常适合故事-对话法的过程[33］．“看”阶段包括描述，反思阶段包括解释和综合，最后，行动阶段包括在对话中确定的行动。参与者确定的主题构成了对所有材料的分析，三个故事对话中的一些主题重叠。使用NVivo定性数据分析软件(第12版)作为工具，使文本和代码保持有序[40］．

在对话中反映了两个主要的健康问题，心理健康和长期痛苦，随后是行动研究的过程，包括阶段看，反映和行动(表)1）.在此基础上，在分析过程中确定了两个主要主题:优先安排业余时间以促进心理健康和协作解决与长期疼痛相关的医疗不满。

优先利用业余时间促进心理健康

本主题中的子主题标有如下：精神健康问题被认为是对其他健康问题的轨迹，被认为与精神卫生问题有关，并通过优先考虑自我和教学儿童前进性别平等（表1）.

心理健康问题被认为是其他健康问题的一个发展轨迹

在“看”阶段，女性定义了心理健康问题。他们关于心理健康问题的故事往往是关于压力或抑郁、与日常生活有关的现象以及适应新国家和不稳定移徙状况的斗争。一些女性发现她们有类似的经历，谈论这些会让她们感到悲伤。这些妇女还将心理健康问题与体重减轻和体重增加联系起来，从而导致其他身体健康问题，如疼痛、呼吸问题、睡眠不足和行动能力下降。

压力会影响整个身体。心理健康影响身体健康。它会引起疼痛。(3)故事对话

移民和家务劳动被认为与心理健康有关

确定了妇女心理健康问题的主要原因，从而构成了反思阶段。当这些女性在小组中相互反思时，她们认为自己的健康问题超出了自己的控制范围。

妇女思考的第一个原因是移民的情况。叙述了从一个国家转移到另一个国家的过程中以及抵达新国家后所经历的身体和精神症状。身体症状可能是呼吸问题、紧张、疼痛和头痛，但被认为与抑郁症有关。妇女还思考了她们认为影响其心理健康的移徙状况中的具体问题。一位妇女谈到了她从一个温暖的国家搬到一个寒冷的国家时气候的变化。另一位女士描述了寒冷如何让她感到疲惫和沮丧。此外，住房不稳定和移民时住房的变化也被强调。

我们过去住在有底层(四合院)的大房子里，但在这里我们必须住在高层建筑的公寓里。(3)故事对话

不确定的移徙状况，即不知道他们是否会得到居留许可，带来了压力状况，导致痛苦和心理健康问题。强调了他们所来自的社会与瑞典社会完全不同，对新文化的恐惧和难以融入是他们所遇到的问题。一位妇女认为，与丈夫的关系是女性无法融入新社会的原因之一。男性有权禁止女性与他人见面或走出家门，这对他们的心理健康产生了影响。但小组中的其他一些人认为，并非所有的男性都是一样的，要熟悉新体系中的平等需要一些时间。

我认为我的丈夫对我的生活产生了消极的影响。他想住在瑞典，他知道这是一种完全不同的文化，但他不会试图在两种文化之间取得平衡。我认为这是正常的，当你搬到另一个社会，你试图适应新的社会。(3)故事对话

心理健康问题的另一个原因与妇女在家庭中承担的责任有关，而丈夫很少提供支持。一位女士说，在结婚前，女性希望与丈夫分担家务。然而，丈夫有时每天离家工作很多小时，几乎不可能完成家务。由于家庭的经济状况，这是必要的，让那些想要帮助做家务的丈夫别无选择。此外，这些女性认为，作为移民女性，她们在这个新国家是孤独的，没有亲戚的支持。因此，妇女必须照顾孩子和家庭，以及完成自己的教育。

我认为女性在家里有很多责任，她们需要照顾孩子。事实上，很多女性在分娩后都患上了抑郁症。(1)故事对话

女人的角色被描述为是家庭的领导者，因此他们觉得她们必须坚强，以免惹是生非。许多承诺导致了一个站不住脚的位置，没有完美地完成家务与内疚有关。由于家庭的责任完全落在她们身上，她们几乎没有精力留给自己，也没有优先考虑自己。

在大多数情况下，妇女认为他们的孩子，以正确的方式照顾他们。这需要女人花很多精力，有时她忘了给他们(孩子)很多时间。(1)故事对话

通过优先考虑自我和教学儿童关于性别平等的前进

在反思之后，接下来是一个有想法和行动的阶段。一名女性描述的成功改变得到了其他女性的认可，并激励了她们。其中一名妇女描述了她是如何改变健康状况的。她发现有动力考虑二级健康问题的风险，并在以前的家庭健康问题的经验。

当我听到她的故事时，我也想这样做，因为我也有家庭和孩子。我也超重了。因此，当我听她说话的时候，我想到了很多关于我自己的事情，因为我也想为自己变得更好。(1)故事对话

他们的理由是，为了照顾孩子，他们首先得帮助自己保持健康。为了带来改变，对自己负责和心态的改变是必要的。此外，为了保持变化，支持一种信仰，例如对上帝的信仰，是很重要的。

这些妇女反思了旨在教育子女性别平等、为下一代实现变革的行动。他们既想让女儿坚强起来，也想让儿子有能力在未来照顾自己的家。因此，在分配家务时，不要对儿子和女儿造成差别是很重要的。

必须教他们关于性别平等。/ ...... /必须在家里平等地对待两者。(1)故事对话

然而，这可能是困难的，因为一些儿子拒绝帮忙做家务，认为这是女人的责任，妇女们说。他们说，为了适应一种共同承担责任的行为，也许可以让较小的孩子去帮助，但较大的孩子需要男性榜样。但有一位妇女告诉她的儿子们，分工是一种陈旧的观念。此外，有人提到，重要的是要在离家工作和家务工作之间找到平衡。

为了让自己受益，这些女性决定试着为自己找时间来应对压力，这些时间可以用来进行体育活动。

我想拥有属于自己的特殊时间。例如，每天一小时或两小时开始做体操，做一些事情。(1)故事对话

研究人员建议成立一个妇女小组，并被这些妇女采纳。为了给这样的群体腾出时间，妇女们认为，她们对自己有责任放手，例如，允许父亲承担责任。一些人急于尝试这个想法，而另一些人没有任何机会这样做。

此外，这些女性还想要见一位心理学家，向她们提供如何行动的建议。有人还提到，当男子到达一个新的国家时，可能需要一个支持团体，这种团体通常是由妇女组成的。

合作解决与长期疼痛相关的保健不满

这一主题的分主题如下:长期痛苦的挑战包括其他健康问题，家务活是痛苦和对保健不满的根源，共同努力做出改变，如果不是为了自己，就是为了别人(见表)1）.

长期痛苦的挑战需要其他健康问题

在"观察"阶段，长期疼痛被确定为妇女在日常生活中遇到的健康问题。许多参与者都有类似的经历，因为他们或有近亲经历过类似的痛苦。长期疼痛通常会导致其他问题，比如睡眠不足、行动能力下降，以及心理上的挑战，有时还会导致抑郁。这种痛苦不仅影响了妇女，也影响了她们的家人，尽管痛苦被隐藏在孩子们面前，以安抚他们。

我不想让我的孩子们看到我生病了，或者虚弱了。我不想给他们看，因为他们很敏感。因此，我总是对他们说，我很好。因为这样他们也会更冷静。(2)故事对话

家务劳动是痛苦和不满的根源

在这一阶段，妇女反映出痛苦的原因，并分享了对医疗保健的思考。妇女谈到效果家庭工作对他们所感知的痛苦。他们说，许多阿拉伯女性有痛苦和理由，是阿拉伯语妇女对家庭负责。一个女人反映了女性在家外不起作用，只在家里有清洁和烹饪。他们没有参与任何体力活动，而且在他们年轻的时候没有这样做，现在随着年龄的增长。

我知道她(指的是讲故事的人)，痛苦。所有阿拉伯妇女都遭受痛苦。为什么?不工作，不去健身房，只在家里工作。(2)故事对话

一位参与者从理疗师那里听说，她身体虚弱是因为她不锻炼。女性强调了身体活动和食物的重要性，这与疼痛和运动能力下降有关。亲人的经历让他们意识到体育活动是多么重要。

妇女们认为自我决定能帮助她们走出困境。一名妇女解释说，她已经尽其所能避免自己坐上轮椅，避免手术。另一名女性说，对她来说，继续教书预防抑郁症很重要。由于长期疼痛，她不能像以前那样工作，而是自愿工作，通过这种方式，她帮助了自己。据说一个人必须自助，不能等着医生来帮助他。

好吧，我想继续当阿拉伯语老师。这就是我想要的，我为工作感到高兴和自豪。/…/我继续自愿工作。让自己感觉良好，不会因为无法处理自己的生活和工作而感到沮丧。我得想想该怎么帮自己。(3)故事对话

因此，他们描述了他们是如何遵循医疗保健机构的建议来自助的。减肥、新鞋、理疗、水中有氧运动和缓解疼痛的治疗是他们遵循的一些建议，其中一些是有帮助的。其中一名妇女说，她从她遇到的医生那里得到了很好的帮助，因为她没有完全康复，想继续随访，但令人失望的是，医生拒绝了。

此外，这些妇女还回顾了她们在保健方面所遇到的与她们所感受到的痛苦有关的困难。许多人都有同样的问题，认为他们没有从医疗保健机构得到适当的帮助。其中一位女士解释说，这导致了一种绝望的感觉。另一名妇女说，这带来了一种被监禁的感觉，其他人接着说，这带来了精神健康问题和身体后果。他们指出了他们所遇到的一些困难。一些妇女强调了诊断上的困难，据说这导致她们的问题得不到很好的治疗。漫长的等待时间，以及对个人护理责任的不明确，导致了对医疗保健的不满和不确定的看法。关于责任的模糊性被认为是由于高人员流动率和医生不考虑其他医生的决定的事实。医生太少和缺乏经验，特别是专业医生，被认为是保健领域困难的原因。这些妇女还认为，造成这些困难的是整个系统，而不是单个医生，因为她们被要求遵守规则，按照自己的组织进行经济思考。 Access to Arabic-speaking physicians had shown that the language barrier could not entirely explain the difficulties the women perceived within the healthcare. Instead, the bureaucracy made the women feel that the physicians did not care genuinely about them as patients.

我受够了，他们不是用心工作，而是为了得到报酬。内科医生不工作，因为他是内科医生，想帮忙。(2)故事对话

妇女在保健服务中遇到的困难以及她们长期的痛苦使她们将瑞典的保健服务与本国的保健服务进行比较。这使他们对紧急护理或简单的血液测试结果的长时间等待感到怀疑和惊讶。然而，他们还说，在本国，只有有钱的人才有权享受医疗保健;其余的死亡。

为了改变而一起工作，如果不是为了自己，就是为了别人

在“行动”阶段，对话强调了在卫生保健系统内采取行动的重要性。提出了许多建议:医生需要更多的经验，更容易接触专家，保健中心需要更认真地帮助他们的病人，政府需要更多的投资保健中心，需要更多的时间与医生见面。与此相关，这些女性得出的结论是，她们自己需要更好地了解这个系统。有人提到，应该对付政客，但也有人说，社区成员可以互相帮助。

这些妇女想要抗议医疗保健，但没有资源这么做。为了实现改变，他们决定一起写些东西。关于这个问题，大家有不同的看法，包括一种绝望的感觉，一种不相信这会导致改变的感觉，但也有一种感觉，也许对其他人来说事情会变得更好。

如果一个人认为，如果他抱怨了，对其他人可能会更好。有时候一个人必须这样想，为什么不抱怨让他们改善呢?这样发生在我身上的事就不会再发生在别人身上了。(2)故事对话

他们决定接受研究人员关于健康圈的倡议，继续研究在对话中提出的想法。参与者的态度各不相同，一些人想知道健康圈是否会有帮助，而另一些人则欢迎这个想法。

调查结果确定了促进移徙妇女健康的几个重要条件。通过她们的故事，妇女们认识到她们所关心的健康问题。在对话中，妇女思考了这些健康问题的原因和后果。这些故事和反思也与健康的社会决定因素密切相关，如性别角色、住房和卫生保健系统的可及性。从这些思考中产生了行动的建议。因此，CBPR方法和故事对话为妇女提供了一个进行反思的论坛和一个继续促进健康进程的共同计划。

我们研究中的女性认为，她们必须依靠自己来改变自己的健康状况。妇女们对医疗保健感到失望;因此，他们强调有必要更好地了解医疗保健系统。在以前的文献中，移民也承认需要更多关于东道国医疗体系的信息[41，42］．此外，移徙者的卫生知识普及程度较低，也就是说，他们往往对卫生信息、如何获取和应用这些信息的知识较少[43］．此外，社会梯度也会影响健康素养，教育程度、社会地位和财政资源较低的群体的健康素养较低，因此社会梯度对健康促进工作很重要[44］．因此，它不仅仅是决定健康素养水平的移民状况，这意味着移民需要被视为异因群[43］．话虽如此，在这项研究中，女性的受教育年限中位数为9年，但范围在5到16年之间，依赖社会保障是很常见的，但也有其他收入来源。然而，对于没有资源来抱怨医疗保健，小组成员显然达成了一些共识。因此，移民妇女的声音可能不会在医疗保健系统中被听到，因此不会促进政策的改变。根据我们的工作，可以认为，在移徙妇女人口中，卫生知识普及的变化与健康的社会决定因素密切相关。卫生保健方面的政策需要改变，卫生保健专业人员的行为也需要对文化更加敏感。政策变化可以与更高程度的卫生知识普及有关，这也与改变卫生的社会决定因素的能力有关[45］．在这项研究的行动阶段，妇女采纳了健康圈的建议，在那里可以讨论健康问题并提出与健康有关的信息。通过综合各种建议，例如调整信息，假设卫生知识普及可能有所不同，以及分发与该群体有关的信息，可以提高移徙者的卫生知识普及程度[42］．在此类建议之后，与有关人士的对话将是合适的，如本研究，妇女因其涉及为自己框架健康促进而担任。

根据我们研究的妇女，家庭工作是健康问题的理由和促进自己健康的障碍，因为它让女性留下了太少的时间来优先考虑自己。由于家庭工作，移民妇女以前描述了促进自己的健康的时间缺乏时间[46］．在这项研究中，妇女们认为，她们有责任改变自己的行为，为空闲时间腾出空间，并表示，当她们听到健康状况的成功改变时，彼此都受到了鼓舞。此外，在思考可能采取的行动时，提出了社区内互相帮助的建议。在移民妇女中，社会支持被用作一种策略，以在压力情况下保持平衡[28］．在移徙者中，当面临歧视时，社会参与可保护她们免受心理健康不良的影响，尽管80%以上的女性移徙者的社会参与程度较低[47］．本研究提供了一个发展社会支持的机会。这个小组还包括一个可以被视为同伴支持者的健康促进者。社区同伴支持可以对卫生知识普及产生积极影响，如果以下建议，如健康促进者/s与目标群体相似，并使目标群体参与社会网络[48］．以前的一项研究描述了来自移民人口的非专业卫生工作者作为参与性研究人员的作用，这个人参与研究据说可以增强社区的能力[49］．此外，Diaz等人．建议参与者参与用于移民的健康干预的研究过程[50］．因此，移民妇女相互支持和启动健康圈的行动与以往促进健康的研究是一致的。

这些妇女认为，她们没有得到医疗保健部门的适当帮助，也没有得到倾听，这就是为什么她们表示愿意学习抗议和向政客讲话。语言障碍可能是移民不像一般人那样寻求医疗保健的一个原因[51］．尽管如此，在这个群体中，可以找到讲阿拉伯语的医生，一些女性懂一点瑞典语。此外，由于种族偏见，不同人口获得医疗保健的机会可能不一样，但也由于基于大多数人口的医疗保健规划[52］．例如，为一般人群制定了对处方的身体活动的活动，可能与移民女性等少数人群不兼容[6］．大多数文化都承认性别的建构[53和刻板印象会导致性别偏见[54］．这种情况可能会给医护人员带来麻烦，而且在治疗方面已经出现了性别差异[54］．此外，由于性别、阶级、种族或年龄等因素，不同群体之间的生活机会也可能不同[53，而这些潜在的从属社会类别可能会交叉[55］．因此，有色人种女性可能会因为性别和种族而被边缘化[55，这就是为什么定义和分析社会类别的权力关系是重要的[56］．当然，这需要谨慎完成，以便不概括社会类别中的群体被压迫[57］．因此，在找到适合不同人口的各种促进健康的工具时，社会类别的机制可能很重要[58］．

很明显，参与这项研究的女性已经有了批判意识，但她们也缺乏表达反对意见的资源。学会抱怨医疗保健并发出自己的声音，可能使移徙妇女能够影响政策变化。因此，对话充当了一个论坛，以启动赋予权力和反抗压迫的进程。这与以前的文献是一致的，因为促进移民健康的活动应侧重于支持他们成为新社会的一部分，并成为新社会中的活跃居民[11］．

这些妇女查明了与健康问题有关的可被认为是她们无法控制的因素，例如移徙过程或强加的家庭责任。他们还认为，如果得不到预期的医疗保健支持，他们就缺乏控制力，无法影响自己的处境。根据沃勒斯坦和伯恩斯坦的研究，控制力低会导致健康不佳，而控制力强则会带来更好的健康。22］．尽管如此，这些女性考虑的解决方案暗示着她们正在走向赋权。他们想要了解卫生系统，他们想要相互支持，他们想要学习当他们的医疗需求得不到满足时如何抱怨，他们通过对话和健康圈来做到这一点。沃勒斯坦和伯恩斯坦将赋权描述为:“促进人，组织和社区参与的社会行动过程，在他们的社区和更大的社会中获得控制的控制［22］．为促进健康进程创造社会包容性，提供一个对话论坛以及健康促进者的作用至关重要。Nikkhah和Redzuan声称，与自上而下的方法相比，自下而上的社区发展方法将导致更好的社区赋权，而通过伙伴关系的方法可以实现中等水平的赋权[59］．在这三种方法中，伙伴关系可以最好地描述社区与该研究的一部分的程序中的其他演员之间的关系。参与者是在2016年在未来研讨会中设立议程的人，其中确定了移徙妇女的卫生问题。然而，健康圈的想法来自研究人员，并旨在继续围绕提出的问题进行对话。关于行动资源的参与者之间的知识可能在当时可能没有明确。因此，伙伴关系方法的权力可能在发展时变化[59］．另一个策略可以包括第二次对话，以探索行动的想法。这种策略可能会增加参与和赋予权力。

限制

研究样本处于社区访谈确定的方案的第一阶段。尽管这种方法适用于难以接触到的人群，但这种抽样方法存在不能产生具有代表性的样本的风险[38]，因此被选择在本研究中使用。

为了加强可持续性，在其他背景下的有用性感，建议在故事对话中包含多个故事[33］．然而，由于参与者之间的时间限制，本研究仅包括每组一个故事。因此，对话从那个故事中出现，这可能影响了对话的丰富性。然而，使用一个故事导致了几个重要的反思。在这项研究中，我们只能得出结论，报告的经验是语境，选择狭窄，并在有限的社区中进行。尽管如此，由于这群女性没有很多研究，结果可能会导致一个重要的视角，可以转移到其他移民女性群体。

参与者和健康促进者只参与了第二级综合的第一阶段，这意味着当将三个对话合并在一起时，参与式方法是不可能的，这可能是一个限制。然而，在参与式研究过程中，不同水平的参与是可能的，较低水平的参与不应成为不进行研究的理由。人们也可以争辩说，分析的第一部分，即参与者参与的部分，是其余分析的框架。

参与的移民妇女通过故事对话确定了促进健康的若干条件。在CBPR方法和健康促进者的帮助下，参与者从一开始就参与了研究过程，并可以思考他们拥有哪些资源来促进自己的健康。妇女群体中的知识转移和学习使她们想要找到应对自己处境的策略，并使她们作为一个群体，想要更多地了解如何通过抱怨和行动来改变卫生保健系统。CBPR方法和故事对话方法的使用，加上参与和对话，可以作为授权过程的必要基础。根据以前的研究提出的建议，卫生界可能为处理这些问题提供一个论坛，并成为支持移徙者健康的一个工具。

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社区参与研究

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感谢Noha Aldahdouli为这项研究所做的大量工作和努力。此外，作者想要感谢参与研究的人贡献了他们的知识和时间。

开放获取资金由Malmö大学提供。包括这项研究的项目由VINNOVA (Reg。不。2016-00421, 2017-01272)，主要用于建立健康促进平台(不用于在平台内进行研究)。

从属关系

1. Malmö大学健康与社会学院护理科学系，Jan Waldenströms Gata 25, 20506, Malmö，瑞典

   Cecilia Lindsjö， Katarina Sjögren Forss, Christine Kumlien和Margareta Rämgård

贡献

所有作者，CL, KSF, CK和MR，都参与了研究的设计和数据收集。分析是与参与者一起进行的，整体分析由CL在其他作者的指导下进行。CL与其他作者密切合作撰写了这份手稿。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到塞西莉亚Lindsjo．

伦理批准和同意参与

参与者被口头和书面告知有关研究，并有机会在数据收集开始前提出问题，并获得书面知情同意。他们强调自愿参与，以及在任何时候退出研究的可能性，不影响他们参与本研究的项目活动。所有方法都是按照《赫尔辛基宣言》执行的。获得了隆德地区伦理委员会(Reg。不。2018/591)。

同意出版

所有数据都在组级别和参与者提交，同意发布其匿名结果。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意事项

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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