卢旺达的计划生育提供者和避孕药具使用者采取了防止中止的战略

出身背景

在卢旺达，将近三分之一的避孕药具使用者在使用的第一年就停止使用。计划生育方案往往更侧重于招募新用户，而不是维持现有用户的使用。对长期计划生育方案的成功而言，重点在于维持使用者并尽量减少停止使用。这项研究探讨了卢旺达的提供者和避孕药具使用者为防止计划生育项目面临的最大挑战之一:避孕药具停用所做的努力。

方法

这是2018年2月至7月在卢旺达进行的一项定性研究。它包括与88名计划生育提供者进行的8次重点小组讨论和与有经验的现代避孕使用者进行的32次深入访谈。收集了避孕药具使用率最高(Musanze)和最低(Nyamasheke)的两个地区的数据。采用主题内容法对数据进行分析。

后果

在本研究中，计划生育提供者使用以下策略来防止中止:为新用户提供潜在的副作用和切换的咨询，提醒客户预约再补给，并通过提供咨询、治疗副作用的药物、讨论切换方式的选择来支持不满意的用户。另一方面，用户采用以下策略来防止停药:了解副作用的体验因个人而异，支持同伴持续使用，尽管有副作用的体验，坚持使用，以及转换方法。

结论

卢旺达计划生育提供者和使用者为防止停止避孕所采用的战略表明，该国有可能长期持续使用避孕措施。利用和支持这类战略可有助于维持或改善该国避孕药具的进一步使用。

世界上大约有2.15亿妇女希望避免或推迟怀孕，但没有使用计划生育方法[1.]。如果计划生育需求得到充分满足，意外怀孕率将降低67%，孕产妇死亡人数将减少70%，新生儿死亡人数将减少44%，不安全堕胎人数将减少73%[1.］．

尽管希望继续避免怀孕，但中止避孕方法是非常普遍的，也是计划生育项目的主要挑战。由于中止避孕的方法类型不同，中止避孕的方法分为多种类型，如自然计划生育方法(LAM、标准天数、戒断和节律)、男用避孕套和可逆激素方法(药片、注射、植入和宫内节育器)。

研究人员检查了36个发展中国家的数据，估计约三分之一的意外分娩是由于避孕措施的中止[2.］．这些研究结果表明，在全球7500万例意外生育中，有2500万例是由于停用避孕措施所致[2.］．研究显示，仅在使用避孕药12个月后，停用避孕药的比例就在6至56%之间[3.,4.,5.,6.,7.,8.,9,10,11,12,13,14］．停产，同时还需要在怀孕保护，超过12个月的使用后最常见的测量时间增加[3.,9,13］．据报道，与世界其他地区相比，撒哈拉以南非洲地区停用药物的情况更为普遍[15］．对于那些希望继续预防怀孕的人来说，中止妊娠最常见的原因通常是与方法有关的，例如健康问题或副作用的经历[3.,7.,9,12,16］．其他不太常见的中止妊娠的原因，尽管仍然想要防止怀孕，包括转换，希望使用更有效的方法，以及方法失败[17］．乌干达的一项研究调查了避孕药使用对停药和换药的后果的影响，发现大量或长期出血增加了停药的风险，而性欲降低则导致了换药行为的增加[18］．

对于希望继续预防怀孕但对目前的方法不满意的妇女和夫妇来说，从一种方法转向另一种方法是理想的做法。在23个中低收入国家进行的一项研究发现，在三个月内，转换率约为60%[16]研究人员对使用一年后的转换进行了研究，发现转换率在10%到80%之间[3.,7.,9,12,14]研究人员发现，撒哈拉以南非洲国家的转换水平低于世界其他地区[3.］．肯尼亚的一项研究发现，63%的停药者在停药后三个月内改用了另一种方法，而马拉维的另一项研究发现，在停药后三个月内改用另一种方法的只有4% [11］．

乌干达是一个现代避孕方法使用率低、停药率高、生育率高的国家，一项关于避孕方法使用经验的定性研究发现，尽管有副作用，妇女仍有动力继续使用避孕方法，同伴支持因避孕经验而异，医疗保健提供者在妇女避孕决定中发挥了重要作用。尽管由于需要确保现有子女的健康成长而产生副作用，妇女仍有动力使用避孕措施。有积极避孕经历的同龄人支持他们的朋友继续使用他们的避孕方法，而没有或没有消极避孕经历的同龄人则劝阻他们的朋友不要使用避孕方法。健康提供者通过提供咨询、药物以缓解副作用以及转换方法来支持遭受副作用的妇女[19］．文献建议提供者应使用各种策略来预防停药，包括主动咨询用户的潜在副作用，提醒用户返回重新供应，协助因不可控制的副作用而返回的用户，以及支持用户切换方法[2.,3.,10,11,20.］．

从使用者和提供者的角度审查避孕药具停用的经验和防止避孕药具停用的战略是很重要的，特别是在对大家庭规模的需求下降和避孕药具使用增加的情况下。这一概况符合卢旺达国家的情况，在卢旺达，所有妇女的平均理想家庭规模都有所下降在2005年至2010年间从4.3增加到3.3[17].同期，已婚妇女使用现代避孕药具的比例从10%增加到45%[17］．

卢旺达的成人识字率也很高（80%）[17]并且有每月社区工作日的文化(（乌干达）这是强制性的所有公民，这往往涉及政府资助计划生育的重要性消息。性别平等也被蹂躏1990年和1994年之间。人口卢旺达治理作为国家重建本身的内战和种族灭绝的焦点21］．虽然父权基金会在卢旺达仍然普遍存在，但妇女在地方一级的社区组织中发挥着重要作用，在国家立法机构中的代表比例(61%)高于其他任何国家[22］．

卢旺达的计划生育方案被认为是成功的，因为该国现代避孕药具的使用有所增加[23,24,25].在卢旺达，注射剂占方法组合的最大份额（24%），其次是药片和植入物（各占8%）[17］．2014-2015年卢旺达人口与健康调查的估计显示，该国28%的计划生育使用者在开始使用一种方法的12个月内停用了该方法，其中34%的停用是由于健康问题和副作用，这是最常见的停用原因[17］．停药率最低的是植入物(3%)，而停药率最高的是药片(42%)[17］．10%的使用者改变了使用方法，21%的避孕药使用者和15%的男用避孕套使用者改变了使用方法，而植入物使用者中只有不到1%的人改变了使用方法[17］．本文探讨了计划生育提供者和使用者在现代方法使用增加、中断率低和方法转换的背景下为防止中断而采取的策略。

研究设置

此定性研究发生在卢旺达2018年数据收集活动发生在卢旺达北部Musanze区和西部地区Nyamasheke。这两个区有大约375000个居民类似的人口规模;然而，在Musanze人口更多的城市（28％）比Nyamasheke（2％）[17］．此外，妇女与教育的二次或更高水平的比例在Musanze比Nyamasheke（分别为19％和14％，）[更高17].Nyamasheke的总生育率为每名妇女生育5.0个孩子，而Musanze的总生育率为3.5，要低得多[17]这两个地区是根据人口和健康调查数据有目的地选择的，这些数据显示，穆桑泽的现代避孕普及率最高，而尼亚马舍克的现代避孕普及率最低[17］．

研究设计与样本

这个横断面研究包括焦点小组讨论和深度访谈。2018年2月，88名计划生育服务人员参加了8至12人规模的8次焦点小组讨论。利用焦点小组讨论来更好地了解计划生育提供者之间的群体规范。平均每次持续两小时。其中四次重点小组讨论是与在医院、保健中心或保健站工作的计划生育护士(每区两名)进行的，另外四次讨论是与社区保健工作者(每区两名)进行的。社区卫生工作者是当地选出的社区成员，由卢旺达政府培训，其任务是向社区成员提供计划生育信息、转介到最近的保健设施、避孕套以及再供应药片和针剂。选择护士和卫生保健人员是为了获取机构和社区提供者的经验。

2018年7月进行了32次深度访谈，受访者主要是18岁以上的现代避孕药具使用者。访谈平均持续43分钟。访谈记录了参与者避孕药具使用和停用的个人经历。

与计划生育提供者合作的当地非政府组织以及在地区一级监督计划生育提供者的政府医院的工作人员协助招聘护士和卫生保健工作者。他们通过联系参与者来招募他们，告诉他们有关研究的情况，提供细节，并评估他们的兴趣。参与研究的提供者随后通过电话或面对面交谈帮助招募有经验的避孕药具使用者，向他们提供研究的细节，并评估他们参与研究的兴趣。

最初的目标是招收现代避孕16个当前用户已经使用了至少六个月和16谁曾停产在过去六个月内的现代方法，超过渴望怀孕等原因的方法谁。使用截止至少六个月的目的是为了避免面试谁刚刚开始或停止使用，并没有太多的经验，从访谈中吸取经验的避孕药使用者。在避孕药使用者的招聘，很显然，停药的研究定义，没有明确的谁已经停止荷尔蒙的方法，然后切换到避孕套被列为由招聘discontinuers女性。寻找谁见了中止的研究定义的女性是一个挑战。到研究结束时，被列入13“discontinuers”但这些，六人目前使用避孕套。

数据收集和分析

焦点小组讨论由一名主持人主持，并由一名记录员协助，在当地研究合作者确定的政府大楼的私人房间内进行。深度访谈由一名采访者进行，根据研究参与者的选择和为访谈寻找私人空间的能力，在每个参与者的家中或室外进行。所有的数据收集者都精通基尼亚卢旺达语(所有研究参与者的第一语言)，所有的数据收集活动都是在基尼亚卢旺达进行的。数据收集者在数据收集之前完成了广泛的培训——包括研究目的的审查，研究伦理，以及广泛的审查和使用主题指南的实践。数据收集者接受了培训，将这些问题用作指导，而不是调查，并让对话自然地进行。在使用数据收集器进行试点测试后，主题指南保持不变。在参与者同意的情况下，对数据收集活动进行录音。

数据收集者在转录过程中将采访从基尼亚旺语翻译成英语，他们的母语是基尼亚旺语，英语也很流利，他们与母语是英语的人合作。英文抄本随后被转移到Atlas上。ti 8 [26对编码)。主题内容分析，包括在所有文本中寻找重复的意义主题，引导数据分析[27］．两组研究人员各自编码了相同的前两份转录本，然后共同创造了通用密码本。然后，这些小组用密码本对其余的文本进行编码。这些代码被导出到Excel中，并通过检查代码之间和代码内部的关系进行分析，以生成主题和子主题。与提供者进行重点小组讨论的数据与避孕药具使用者访谈的数据进行了三角分析。

道德准则

进行这项研究的伦理批准是从西华盛顿大学和卢旺达教育部的机构审查委员会获得的。参与这项研究是完全自愿的。每个研究参与者在参与研究之前都阅读并签署了同意书。研究参与者每人收到10000份卢旺达法郎（约11美元），用于支付往返数据收集地点的交通费用。

参与者的社会人口特征

88名计划生育服务人员中，52%为妇女，73%为女性。平均年龄44岁，年龄在28岁到61岁之间。服务提供者的平均工作年限为6年，范围从1年到22年不等。在有经验的避孕药使用者中，91%是已婚人士。这些女性的平均年龄为38岁，年龄在26岁到50岁之间。他们平均有4个孩子，从1到9个不等。大多数参与者使用注射(41%)，其次是避孕套(22%)，植入物(19%)，避孕药(12%)，而6%是绝育的。平均而言，参与者使用当前方法的时间为6年，范围从6个月到25年不等。

主题

结果可分为四个主要的主题:副作用作为停用的原因，停用是如何实现的，防止停用的努力，以及防止停用的努力的结果。

在副作用作为停药原因的首要主题中，有两个副主题:副作用的恐惧和副作用的经历。

对副作用的恐惧

当讨论与避孕有关的恐惧时，研究参与者中出现的主要主题是副作用。妇女在开始避孕之前会经历副作用的恐惧：“我曾试图消除使用计划生育会使我处于危险境地的感觉”（女性，4岁、32岁、3个孩子、限制器、木三则）。来自Nyamasheke的妇女比来自Musanze的妇女更经常地表达对副作用的恐惧。

一些目前的使用者仍然担心未来可能会出现副作用。

• I:你担心使用这种方法的副作用吗?

• R:是的，我仍然有那种恐惧。我认为三年后这种恐惧就会消失，因为我仍然担心副作用。”

  • 女性，植入6个月，29岁，2名儿童，垫片，Nyamasheke

对另一些人来说，副作用的体验产生了对未来可能出现的副作用的恐惧，从而影响了方法的选择。

• 我不会再尝试其他的方法了，因为我害怕会有其他的效果，因为我尝试过的方法都不起作用。我会继续使用避孕套。

  • 女性，10年用避孕套，40岁，4个孩子，限制器，Nyamasheke

一些参与者报告说，关于避孕药的谣言引起了他们或其他人的恐惧，从而影响了他们使用避孕药的意愿。

• 我知道很多传言说如果你使用计划生育，孩子们会变得有趣，而且会产生很多副作用，所以我拒绝使用它。

  • 女性，植入6个月，29岁，2名儿童，垫片，Nyamasheke

在这项研究中，Nyamasheke的避孕药具使用者比Musanze的使用者更担心副作用，他们报告说，对副作用的恐惧影响了避孕药具的使用决定，包括推迟开始使用、在使用过程中保持恐惧和方法选择。对避孕药具副作用的恐惧源于经验或谣言。

副作用经历

有经验的避孕药使用者按频率顺序提到以下副作用：月经过多或过长、头晕、头痛、闭经、疲劳、体重增加、性欲减退和体重减轻。Nyamasheke的避孕药使用者在访谈中比Musanze的使用者更频繁地报告副作用。

• 我从使用的方法中获得的经验并不好。从第一种方法开始（注射三个月），我错过了月经，体重增加太多，背部疼痛。当我经期一周的时候，植入物会出血，一周后我会再次经期，一个月15天。与可注射的相比，植入物是最差的。之后，我使用的安全套不会给我的健康带来太多麻烦。我有规律地月经三、四天，然后就不来了。而且，我的体重也减轻了。

  • 女性，10年用避孕套，40岁，4个孩子，限制器，Nyamasheke

一些妇女抱怨副作用，但没有具体说明，而另一些妇女注意到严重的副作用，通常与激素避孕不相关，如以下注射用户所指出的。

• …当我注射时，我背痛，浑身发抖。

  • 女性，前注射者，32岁，3名儿童，间隔者，木三泽

叙述中出现的另一个主题是没有副作用。穆桑泽参与者中没有副作用的报告比尼亚马舍克参与者的报告多出近三倍。

• 根据我10年的注射经验，我从来没有任何副作用或任何问题。

  • 女性，植入者4岁，35岁，4名儿童，限制者，Nyamasheke

• I:你打算用这种方法多久？

• 接待员:我不能说准确的时间,我想使用这种方法,因为它目前正在对我的身体,我觉得我可以继续使用这个方法,除非有任何可能出现的副作用,但除此之外,我将继续使用它,直到永远。

  • 女性，注射者6岁，32岁，儿童2名，间隔剂，Nyamasheke

大多数参与者报告说，没有副作用是他们整个经历的一个方面，但将其作为主要经历。许多女性在找到适合自己的方法之前尝试了多种方法，有时在休息或持续使用一段时间后，以前有效的方法不再有效。

• 在注射了三年之后，我开始看到变化，比如在月经期间，我开始头晕，摔倒。

  • 女性，避孕套，37岁，4名儿童，限制器，Nyamasheke

有时女人报道有严重的副作用，且无副作用，在同一次采访。有关使用证明该参与者约她在采访中早期注射的经历相同，方法，经验报告时，这甚至发生：

• 我失血过多，体重减轻，快要晕倒了。

后来在采访中，她报告说：

• 直到现在，我还没有任何问题或副作用，我也不认为我将来会有任何问题。每次我去看医生检查是否一切正常，都是这样。

  • 女性，注射10年，50岁，5名儿童，限定剂，木三则

每次访谈都有关于避孕副作用的讨论，但重点因研究环境而异。在Nyamasheke参与者中，更强调具体副作用的细节，而在Musanze参与者中，更强调没有副作用。此外，一些参与者强调没有副作用，尽管在采访的其他部分经历了同样的情况，而其他人则报告完全没有副作用。

在如何实现停止的首要主题中，有两个副主题:暂时休息和从激素方法的转换。

采取临时休息

参与者报告说，最近或过去中止避孕方法的主要原因是副作用。

• 我停止使用计划生育是为了让我的身体休息一下，我计划在休息之后继续使用计划生育。

  • 女性，传统方法，34岁，3名儿童，间隔棒，木三泽

由于无法控制的副作用，中止避孕一直被认为是暂时的休息。参与者渴望恢复避孕以实现他们的生育间隔和限制目标。

从激素疗法转换

避孕药使用者表示他们不再使用避孕套或传统避孕方法，但他们经常从激素避孕方法转向非激素避孕方法。研究参与者只将激素方法视为避孕方法。

• 我停止使用它们是因为我头痛，有时我觉得我看不清楚。目前，我在使用避孕套，但因为头痛和视力问题，我停止了植入手术。我停止避孕是因为我有那些副作用，但当问题平息后，我会使用另一种避孕方法。

  • 女性，安全套使用者2岁，35岁，4名儿童，限制器，Nyamasheke

参与者报告说，卫生保健提供者试图帮助减轻副作用，当这不起作用时，建议使用者选择一种没有副作用的方法，在停止他们目前的激素方法和选择一种不同的激素方法之间。

• I:你为什么停止服药?

  R:这些药让我压力更大，头疼，失忆，还出血。然后我决定停止，我去了健康中心，在测试后他们告诉我，我必须使用避孕套或日历法，而我在想另一种我可以使用的方法。

  • 6年女，避孕套用户，38岁，4个孩子，限幅器，Nyamasheke

• 在我停药之前，我去了健康中心，他们给了我一些药物，因为在五年的植入手术中，我有更多的出血和高血压，但没有任何变化…然后，护士和医生帮我取出植入物。他们建议我去休息一下，使用安全套和日历法，同时考虑下一步可能使用的方法。

  • 女性，前植入者，38岁，5名儿童，限制者，Nyamasheke

在这项研究中，避孕药的使用者将停止使用描述为从使用激素的方法转向使用非激素的方法，通常是使用避孕套和/或传统的方法。停药是由于无法控制的副作用而发生的，被认为是暂时的，以使副作用消退。提供者努力帮助使用者控制副作用，如果这些努力没有效果，鼓励妇女在使用非激素方法时暂时停止使用激素方法。避孕药具使用者和提供者都希望妇女恢复激素避孕。在他们的讨论中暗示了对激素方法的偏爱，因为它们比短期的非激素方法更有效。

在努力防止停止的总主题中有六个分主题:提供者帮助客户准备副作用和转换，提供者提醒客户预约再供应，了解副作用，维持目前的方法使用，提供者为想要停止使用的妇女提供咨询，妇女建议其他人坚持使用，尽管有副作用。

供应商帮助客户做好应对副作用和转换的准备

提供者和避孕药具使用者都谈到了在使用前向客户咨询潜在副作用的重要性。

• 在我开始使用计划生育之前，他们告诉我们所有的方法，他们告诉我们这些方法可以产生的影响。注射是我的选择。之后，我有注射的副作用，但我知道这会发生，因为他们告诉了我们。

  • 女性，5岁避孕套，40岁，5名儿童，限制器，Nyamasheke

• R:从我开始注射的那天起，我就没有来月经了。

  I:你月经不来有问题吗？

  R:我没有意见，因为护士和医生都告诉我们要这样做。

  • 女性，5岁避孕套，40岁，5名儿童，限制器，Nyamasheke

计划生育用户经常报告说，在最初的咨询过程中，提供者还帮助新的收养者，以便在副作用变得难以忍受时准备转换。

• …社区卫生工作者告诉我们，当一种方法变得难以继续使用时，你可以改变(转换)方法。

  • 女，绝育，43岁，5名儿童，限制器，Nyamasheke

计划生育服务提供者和使用者报告说，服务提供者就其方法选择向使用者提供咨询，包括讨论可能的副作用以及根据副作用经验切换到不同方法的潜在需要。妇女关于副作用经验的报告受到关于潜在副作用的初步咨询的影响特别是，事先提供的信息使妇女的副作用经历可以忍受。

供应商提醒客户有关再补给的预约

计划生育服务人员告知新用户有关的副作用的可能性和开关，他们还帮助的可能性有利于通过即将到来的约会提醒用户中继续使用。避孕药使用者报告说，计划生育服务人员给他们的约会返回他们的避孕方法的补给。有些避孕药使用者报告说，供应商，社区卫生工作者特别提醒他们，经常与一个电话，如果他们错过了他们的约会。

• ......当任命是，他们（供应商）达成我们，我们不能错过我们的方法。

  • 女，避孕套用户，38岁，2个孩子，间隔，Nyamasheke

CHW的动机是帮助妇女履行其任命，以避免意外怀孕问题，或在避孕覆盖之间间隔太长时间时需要进行怀孕检测。避孕药具使用者同样也有保持预约的动机，以避免意外怀孕。

• 他们给了我们来注射的日期，所以我们尽量不要错过那个日期，以避免意外怀孕。而我们自己，我们试图尊重那一天，因为如果你错过了那一天，你的生活将面临很多挑战。

  • 女性，可注射7年，31岁，4名儿童，间隔棒，穆桑泽

提供者和避孕药具使用者报告说，提供者确保提醒妇女预约再供应。提供者和使用者确保妇女按时赴约的动机是预防怀孕——没有提到及时再供应可能减轻副作用。

对副作用的理解

研究参与者报告说，人的身体各不相同，因此一个人在避孕方面遇到的挑战不一定是其他人的经历。女性将此作为一般性建议，并讲述了她们的个人经历。

• 每个妇女对计划生育方法的反应都不一样

  • 女性，前植入者，38岁，5名儿童，限制者，Nyamasheke

• 她必须和医生谈谈，根据她独特的身体应该采用哪种方法。有些女性在使用避孕药的过程中从来没有出现过问题，也有些女性在使用避孕药一个月后出现了副作用。

  • 女性，安全套使用者2岁，35岁，4名儿童，限制器，Nyamasheke

人们意识到激素方法对身体的干扰很可能发生在方法使用的开始;然而，一些女性报告说，在长时间使用一种方法后，这种干扰会发生变化。

• 到目前为止，我无法预测我还会使用这种方法多久，因为现在它与我的身体有关，但也许十年后我可能会改变，当我看到……当我的身体不再适合我使用的方法(副作用开始)．

  • 女，4岁，32岁，3名儿童，限食，木三则

避孕药具使用者表示身体各不相同;因此，有些人可能在使用避孕药方面有很多挑战，而有些人可能只有一些，甚至没有。此外，他们还意识到，挑战最可能发生在开始使用期间，但也可能在使用期间的任何时候出现。妇女们认为，这应该鼓励其他人使用避孕方法，同时为出现的副作用做好准备，并在副作用变得难以忍受时改变计划。

维持电流法使用

女性在没有副作用的情况下不愿意改变治疗方法。一半的样本平均7年只使用一种方法——通常是注射用。长时间持续使用同一方法在木山泽比尼亚马什克更常见。

• 我不想切换，因为我从来没有副作用，所以我不想冒险，也许如果我切换，我将尝试的另一种方法将是不好的。

  • 女性，注射者10岁，38岁，5名儿童，垫片，木三泽

• 我将一直使用这种药物治疗方法，也许永远都不会改变，我没有计划改变或切换到另一种方法，因为这些药物对我很有效。如果这些药对我有效为什么我要换另一种方法?我还是用这个吧。

  • 女性，服用避孕药3个月，34岁，2名儿童，间隔剂，木三则

一些女性表示，她们担心如果换了方法，新方法会带来挑战，可能会导致停用。因此，他们宁愿继续使用同样的方法，以避免可能导致停产的任何挑战。这种担忧导致一些参与者在长期使用短期方法。

服务提供者为那些想停止服务的女性提供咨询

提供者和避孕药具使用者报告说，当妇女遇到难以控制的副作用时，她们应该回到诊所，而不是求助于社区中的其他人寻求支持，因为她们担心社交网络会通过分享关于避孕药具的神话和谣言来回应，而不是支持持续使用护士比医务工作者更经常到诊所就诊。

• 我给她的建议是，她不应该忽视它。我会告诉她，如果她有这些副作用，她应该去看护士，他们会想办法帮助她。

  • 女性，避孕套，37岁，4名儿童，限制器，Nyamasheke

• 如果你的身体反应不佳，你必须去健康中心寻求帮助，因为如果她不去看医生，她会去找邻居或其他妇女，在那里她会得到谣言，说避孕方法不好。

  • 护士，女，50岁，5名儿童，无菌，Nyamasheke

提供者表示，当妇女选择使用避孕措施来限制生育或间隔生育时，对这一愿望的唯一反应就是找到一种有助于客户实现这一目标的方法。

• 如果有人想停止使用计划生育，如果他们来找我作为CHW，我会首先向他们展示他们生活的世界，以及它实际上是多么小。然后我会让她知道找到她孩子的牛奶有多难....我会让她自己决定是否实行计划生育。简而言之，我想说的是教她，这样她就不会因为停下来而失望，我会给她举例子，让她看看她的邻居和朋友，然后她就会有勇气实行计划生育。

  • CHW，男，56岁，5名儿童，植体使用者，木三泽

计划生育服务提供者报告说，他们询问了客户中止计划的原因，这样他们就可以就所有选择提供适当的咨询。服务提供者试图帮助妇女在想要预防怀孕时继续使用避孕措施。计划生育服务提供者需要时间来咨询不满的用户——帮助他们用现有的方法找到解决方案，或教育客户使用替代方法。提供商并没有明确说明这种时间负担，或者将其视为一种负担，但他们的评论表明，帮助不满意的用户可能需要大量时间。

• 在了解了所有不同的避孕方法后，如果她选择放弃使用第一种方法，她就可以找到一种更合适的避孕方法。

  • CHW，女，58岁，5岁以下儿童，可注射的用户，Nyamasheke

• 如果我理解她为什么停止使用避孕方法，我可以重新教她避孕方法，看看我能否改变她停止使用避孕方法的决定。

  • 护士，女性，2个孩子，非使用者，木三泽

• 当她去CHW改变方法时，CHW不会告诉她这是最适合你的方法。他们会再次向她解释其他方法，她会自己选择她想要使用的方法。

  • 护士，女，2名儿童，植体使用者，木三泽

• CHW应该做的是给她时间解释并注意她所说的话。也许她应该在客户少的时候来，这样CHW就有足够的时间和她见面。这会让她有足够的时间自由地表达这些挑战，并获得另一种方法。

  • CHW，女性，48岁，6名儿童，避孕套使用者，Nyamasheke

一些服务提供者报告说，当他们仍然希望避免意外怀孕时，他们会就停用药物的潜在后果向客户提供咨询。

• 我会建议他们，如果他们停止使用计划生育，他们将面临哪些挑战。如果你不实行计划生育，根据你的经济状况，你可能要照顾太多的孩子，他们可能会面临营养不良。

  • CHW，女性，45岁，6名儿童，可注射使用者，Nyamasheke

避孕药具使用者和提供者都讨论了在使用方面出现挑战时返回提供者的重要性。两组参与者都倾向于让妇女得到提供者而不是社区成员的支持，以继续使用或更换避孕方法。妇女指出，向社会网络投诉避孕药具是一种有益的方式由于有关方法使用的谣言，e可能会导致鼓励停止使用。

女性建议其他人坚持使用，尽管有副作用

研究参与者报告说，他们经常建议他们的朋友和邻居坚持使用计划生育，尽管使用激素避孕药会产生副作用，而且副作用会随着时间推移而消失，因此他们应该坚持使用他们目前使用的计划生育方法。

• …我告诉他们不要气馁，继续实行计划生育。

  • 女性，25岁可注射，50岁，8名儿童，限定剂，木三泽

• 如果你发现这些方法都对你不起作用，你可以向护士寻求建议，但你不能两个月后才开始使用避孕药，然后说你打算停止使用。

  • 女性，避孕套，37岁，4名儿童，限制器，Nyamasheke

女性们表示，她们会鼓励其他人认识到，每个人对不同的方法有不同的反应，应该坚持寻找适合自己的正确方法。

• 对我来说，当我用打针我没有好运气和他们在一起，但我对他们说，他们可能是你不错的，如果使用注射不为你工作，那么你可以使用药片。

  • 女性，服用避孕药10岁，38岁，3名儿童，限定剂，木三则

• 对有副作用的人的另一条建议是，她不必完全停下来，因为担心如果她使用另一种方法会引起问题。我认为她应该不断尝试，直到她得到适合自己身体的避孕药具(适合她)．

  • 女性，服用避孕药3岁，45岁，2名儿童，间隔者，Nyamasheke

女性报告说，她们通过鼓励他人继续使用避孕方法，分享副作用可以随着时间减少的意识，并建议用户尝试和更换方法，直到找到适合自己的方法。

在预防停药效果这一首要主题中，有两个亚主题：在激素治疗方法之间切换和在出现副作用的情况下持续使用。

激素治疗方法的转换

研究参与者更频繁地提到方法之间的转换，而不是停止。提供者和妇女报告说，转换的最常见原因是无法控制的副作用。

• 首先，我用的是三个月的注射剂，我只用了三个月，然后我就有了副作用。我发现这种方法对我不太管用，于是我改用药片，现在我正在用药片。

  • 女性，服用避孕药3岁，45岁，2名儿童，间隔者，Nyamasheke

医疗机构通常会对有关无法控制的副作用的投诉作出回应，希望就其他选择向客户提供咨询，并帮助他们确定新方法。提供者很少提到中止方法的选项。

• 由于她在使用这种方法时会产生副作用，护士们很难说服她继续使用这种方法。这就是为什么我说她会用另一种方法离开。

  • CHW，男性，54岁，5名儿童，非使用者，Nyamasheke

• 我试着和一位医生交谈，问他们：“既然注射给我带来了很多问题，你还能提供什么？”护士们给我建议，让我改变方法，去吃药片，他们说如果药片对我不起作用，我可以回来看看我还能用些什么。

  • 女性，服用避孕药10岁，38岁，3名儿童，限定剂，木三则

提供者报告说，他们经常与客户合作，尽管有副作用，但仍继续使用当前的方法，如果缓解副作用的努力失败，他们会提供转换方法作为替代。同样，在这种情况下不提供中止的选择。

• 仅仅因为她经历了副作用并不意味着我们必须改变我们使用的方法。作为提供者，我们有治疗各种副作用的方法，所以她可以继续使用这种方法。但是，如果它不能治疗，我们会考虑其他避孕方法。

  • 护士，女，36岁，3名儿童，植体使用者，木三泽

对于目前接受采访的一些用户来说，女性尝试并改用的方法数量很高。两名女性尝试了四种方法，而女性使用的平均方法数量是两种。

医疗服务提供者和妇女报告说，妇女有时从短期方法转向长期方法，这不是为了提高效率，而是为了其长期性，特别是为了限制定期访问医疗服务提供者以腾出时间参与经济机会的需要。

• 她之所以想停止服用避孕药，是因为她在医院来回奔波，她可能在为家人做些什么。她没有处于同样的情况，而是选择了一种更长的方法。

  • CHW，女，50岁，2名儿童，非使用者，木三泽

提供者被激励帮助妇女持续使用，通过他们的努力，人们可以看到他们倾向于妇女继续使用他们目前的方法，而不是转换，这可能是因为他们意识到，与持续使用相比，开始使用时副作用更为常见。然而，提供者热衷于推荐转换使用当女性不愿意继续使用，并且很少（如果有的话）建议停止使用时。

尽管有副作用，但仍坚持使用

超过一半的受访者表示，尽管有副作用，但仍希望继续使用计划生育。

• 我去找他(CHW)，试图和他讨论我的问题，我试图向他展示我使用药物的困难，但同时我也不想停止使用它们。

  • 女性，服用避孕药10岁，38岁，3名儿童，限定剂，木三则

• 我流了很多血，体重减轻了，我都快晕过去了。医生让我回家继续使用戒断法。那时我拒绝回家，我坚持让他们再给我注射一次。

  • 女性，注射10年，50岁，5名儿童，限定剂，木三则

受访者报告说，找到处理避孕药具副作用的方法要比不使用计划生育的方法好得多。

• …尽管我经验丰富的副作用当我开始使用计划生育,如果我放弃了在第一时间我就会使用计划生育更多的孩子,所以我继续使用它,尽管我知道我通过很难与副作用,直到我们有我们想要的孩子。

  • 女性，10年用避孕套，40岁，4个孩子，限制器，Nyamasheke

• …在我不想怀孕的时候，使用注射剂帮助我不怀孕。我经历了副作用，但注射帮助我没有怀孕。

  • 女性，服用避孕药3岁，45岁，2名儿童，间隔者，Nyamasheke

尽管有副作用，但妇女仍持续使用避孕措施，这表明她们有动机实现期望的生育间隔和限制生育目标，并意识到与避孕的副作用相比，意外怀孕的负担更大。

这项研究的结果表明，对于有副作用的使用者来说，停用药物很少是一种选择。一旦一对夫妇决定使用避孕手段来实现生育间隔或限制生育目标，他们的提供者就会帮助他们实现这些目标，支持持续使用或建议更换方法，尽管会有副作用。这与乌干达的一项研究结果一致，该研究发现，尽管有副作用，避孕药具使用者仍决心继续使用[19].计划生育项目可以设计行为改变沟通，鼓励关注满足生育间隔和限制目标，包括尽管有副作用，仍坚持使用。同时，项目可以培训提供者支持用户努力实现其子女间隔或限制目标。

与全世界的避孕药具使用者一样，这项研究的参与者在考虑使用避孕药具时——甚至在使用期间——最担心副作用[4.,19,28,29,30.].尽管许多避孕药具使用者报告说有副作用，但一些人表示希望淡化这些经历，并将他们的总体经历表示为积极的。计划生育计划可以通过宣传信息鼓励潜在客户尝试避孕，突出那些经历过副作用并成功管理的使用者他消除了那些副作用。

避孕药具使用者和计划生育服务提供者都报告说，服务提供者向新使用者咨询可能出现的副作用，以及在副作用变得难以忍受时是否可能改用。许多研究人员发现，提供咨询的副作用和转换减少避孕中止[2.,3.,4.,6.,7.,10,11,15,19,28,29,30.,31,32,33，而另一些人则认为项目和提供者对延续的影响不大[13,34］．一项研究分析了停药率和计划生育项目努力得分之间的相关性，发现两者之间存在负相关关系，尽管关系很弱，并得出结论，计划生育项目可能会影响停药，特别是在培训和监督提供者方面[5.］．另一项研究测试了一种以客户为中心的计划生育咨询方法，发现这种干预方法成功地增加了提供者，以及客户，对方法和副作用的知识[35]。其他人发现，与其他认为自己没有得到充分咨询的客户相比，认为自己得到了充分咨询的客户的中止率较低[31,32,36,37]研究结果表明，计划生育项目需要培训和支持提供者主动与新用户和继续使用的用户讨论副作用，并在出现无法忍受的副作用时提供切换选项。

在一些研究参与者中，避孕方法的改变是常见的。参与者还报告说，他们暂时停止使用激素疗法。这些中断被描述为放弃使用计划生育方法，尽管它们往往需要转向不太有效的方法。在加纳的一项研究中也出现了类似的发现，该研究的参与者没有考虑效果较差的计划生育方法[29]研究结果表明，研究避孕药具停用的重要性，有助于了解妇女对该术语的理解，从而更细致地衡量实际停用水平和模式。

避孕药具使用者和提供者都建议出现副作用的妇女不要向朋友和社区网络寻求帮助，因为她们担心社会网络会通过分享关于避孕药具的谣言来回应避孕药具投诉，从而阻止继续使用。研究人员已经证明了神话对持续使用避孕药具的负面影响[4.,19,28,38,39]在焦点小组讨论和深度访谈中，几乎没有关于避孕药具使用的神话。重点在于避免神话和谣言，而不是实际讨论神话是什么。相反，建议是返回专业人士寻求帮助，因为提供者将支持持续使用。通过回到提供者那里寻求帮助，研究参与者相信，妇女不太可能受到关于避孕药具的神话和谣言的负面影响，并进而更成功地继续使用避孕药具。在刚果民主共和国进行的研究表明，客户返回服务提供者寻求援助具有副作用，而不是社区成员的积极影响[7.].计划生育项目可以支持提供者欢迎不满意的使用者，并建立社区规范，说明在出现副作用时回到提供者身边的重要性，从而支持持续使用避孕措施。此外，计划生育方案可以利用有经验的一贯避孕药具使用者作为解决社区中的神话和误解的倡导者。

没有副作用的避孕药使用者不愿意改变方法，因为他们担心改变方法会导致副作用，因此可能会中止使用。在这项研究中，三分之一的用户使用了六年或更长时间的短期方法。如果鼓励需要更长保护期的妇女使用长效甚至永久性的方法，卢旺达计划生育方案可以改善，更好地为妇女服务。使用长效或永久性方法有助于减少安排和前往供应商进行方法再补给所需的时间。此外，长期方法更有效，并延长妊娠保护期。计划生育服务提供者需要强调遵守再补给预约的重要性，这不仅是为了预防怀孕，也是为了减轻副作用。

不同地区报告的副作用经验差异与社会经济和避孕方式的使用模式一致。Nyamasheke地区的妇女提到副作用的频率更高，与Musanze地区相比，Nyamasheke地区的教育水平较低，生育率较高，现代避孕方式的使用率较低。相反，在Musanze地区，家庭planning用户更可能认为没有副作用，即使他们在采访的不同部分记录了副作用的经历，并且更可能出于副作用经历以外的原因而对转换感兴趣，例如从短期方法转换为长期方法。研究结果表明，需要卢旺达计划生育方案专门针对社会经济弱势地区，提供避孕信息和服务，以维持或进一步提高避孕药具的普遍使用水平。

该研究的力量既是计划生育服务人员的观点的包容，在医疗机构和社区两个层面，以及经验丰富的现代避孕药使用者对结果进行三角测量，以更好地了解该供应商的角度和用户以确定这些观点会聚或发散。参与研究的人从两个不同的区中绘制的卢旺达特意选定为具有全国最低和最高的现代避孕措施，探索经验，是否停药周围并在两个区域设置切换不同。

这项研究有一些局限性。计划生育服务提供者招募了有使用现代避孕方法经验的妇女；这可能是因为服务提供者招募了有积极经验的使用者，从而使结果产生了积极的偏差。对研究参与者进行有目的的选择意味着本研究的结果不可概括o所有卢旺达避孕药具使用者。

避孕药具使用者和计划生育提供者都表示，在卢旺达使用避孕药具是一项需要坚持的工作，因为有副作用的经历。一旦女性选择使用避孕措施，大多数人都会坚持使用一种方法来达到预防意外怀孕的目标。如果出现副作用，计划生育服务提供者会帮助用户控制，如果没有效果，建议用户转换方法。研究参与者表明，尽管并非总是明确地表明，体验副作用的意识比不上意外生育的后果。参与者报告了坚持的意愿，而不是将停止作为一种选择。研究结果表明，计划生育项目可以通过培训和支持提供者，向新的和不满意的使用者提供全面的咨询服务，从而维持并增加避孕药具的使用水平。此外，在开始使用避孕药具时就副作用进行咨询，可使新使用者作好处理副作用的准备，从而减少停用避孕药具的可能性。

由于信息的敏感性，目前研究分析的成绩单尚未公开，但可从西华盛顿大学研究合规办公室Janai Symons处获得，网址为lanej4@wwu.edu应合理要求。

作者感谢Dean Faustin Habineza和INES-Ruhengeri的领导，感谢他们在促成这一国际研究合作方面发挥的作用，以及帮助招募研究参与者的个人。

这项研究是由美国国家科学基金会资助的。国家科学基金会在研究设计、收集数据、分析、解释数据或撰写手稿方面没有任何作用。

隶属关系

1. 西华盛顿大学，516 High Street MS9118, belingham, WA, 98225, USA

   Hilary Schwandt, Madelyn Merritt, Abigail Miller, Madeleine Zeiler & Seth Feinberg

2. 斯佩尔曼学院，亚特兰大，美国

   天使花束

3. 美国诺顿市惠顿学院

   茱莉亚科里

4. 美国圣安东尼奥西北远景社区学院

   安娜·赫雷拉

5. Whatcom社区学院，贝灵汉，美国

   伊桑Hudler

6. 卢旺达鲁亨盖里伊内斯

   Claudette Imbabazi, Innocent Manzi, Dieudonne Musemakweli, Divine Mutuyimana, biganette - evidence ente Shemeza, Chantal Umutoni & Lyse Uwera

7. 美国新奥尔良泽维尔大学

   髂骨王

8. 美国省巴尔的摩市巴尔的摩县马里兰大学

   杰西卡·莱纳斯

9. 纽约州立大学奥斯威戈分校，奥斯威戈，美国

   林恩Mezier

10. 美国蒙茅斯西俄勒冈大学

    哈雷莫里斯

11. 美国拉格兰德东俄勒冈大学

    Uwase Musekura

12. 肯塔基大学，莱克星顿，美国

    Chimene Ntakarutimana

13. 阿卡迪亚大学，格伦赛德，美国

    Nirali帕特尔

14. 罗格斯大学，纽瓦克，美国

    阿德里亚娜·斯坎泰亚努

15. 美国费城德雷塞尔大学

    胃肠道Sterling-Donaldson圣

贡献

H.M.S.设计了这项研究。H.M.S.，A.B.，J.C.，A.H.，E.H.，C.I.，I.K.，J.L.，I.M.，M.M.，L.M.，A.M.，H.M.，D.M.，U.M.，D.M.，C.N.，N.P.，A.S.，B.S.，G.S.，C.U.，L.U.，M.Z.，和S.F.分析了数据，阅读并批准了最终手稿。所有作者都阅读并批准了最终手稿。

通讯作者

对应于希拉里Schwandt．

道德认可和参与同意

进行这项研究的伦理批准是从西华盛顿大学和卢旺达教育部的机构审查委员会获得的。每名研究参与者在访谈前阅读并签署了书面知情同意书。所有方法均按照相关指南和规定进行。

同意出版

不适用。

竞争利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

出版说明

Springer Nature在公布的地图和机构附属机构的管辖权主张方面保持中立。

开放获取本文是基于知识共享署名4.0国际许可,允许使用、共享、适应、分布和繁殖在任何媒介或格式,只要你给予适当的信贷原始作者(年代)和来源,提供一个链接到创作共用许可证,并指出如果变化。本文中的图像或其他第三方材料都包含在本文的知识共享许可中，除非在该材料的信用额度中另有说明。如果资料不包括在文章的知识共享许可协议中，并且你的预期用途没有被法律规定允许或超过允许用途，你将需要直接从版权所有者获得许可。如欲查阅本许可证副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.知识共享公共领域奉献豁免(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条中提供的数据，除非数据信用额度中另有规定。

再版和权限