体育活动和锻炼对子宫内膜异位症相关症状的影响:一项系统综述

背景

子宫内膜异位症是一种常见的良性妇科疾病，由于疼痛和生活质量降低，有可能使患者虚弱。激素和手术等治疗方式有局限性，不能治疗子宫内膜异位症引起的所有方面的问题，体育活动(PA)和锻炼已被建议作为替代治疗方法。本研究的目的是对PA和运动对子宫内膜异位症相关症状的影响进行系统回顾和荟萃分析。

方法

系统地搜索了11个数据库。研究选择、质量评估和数据提取由两名独立的研究人员按照PRISMA指南进行。入选标准为接受干预(PA和/或运动)的诊断为子宫内膜异位症的妇女。主要结果是疼痛强度，但所有结果都被接受。

结果

这项研究筛选了1045篇引文。确定了四项介入研究，其中一项显示出致命的设计缺陷，因此被排除在外。三项研究，两项随机对照试验(RCT)和一项无对照组的前后研究，涉及109例患者，纳入描述性综合。干预措施包括柔韧性和力量训练、心血管健康和瑜伽，每周进行1 - 4次，总持续时间为8-24周，有或没有监督。只有一项研究发现疼痛强度有所改善。一项研究显示压力水平下降。由于研究结果和测量方法的异质性，以及混杂因素，无法进行定量meta分析。

结论

由于纳入研究的显著局限性，PA和运动作为治疗子宫内膜异位症相关症状的效果无法确定。未来的研究应基于高方法学质量的rct，从患者的角度衡量和报告相关核心结果，如疼痛、症状改善和生活质量，以及可接受性和满意度。此外，这些结果需要使用可靠和经过验证的工具来衡量。

试验注册号码

CRD42021233138。

子宫内膜异位症是一种良性妇科疾病，其中异位的子宫内膜样细胞位于宫腔外[1］．高达10%的育龄妇女患有此病，70%的育龄妇女有症状[1，2］．子宫内膜异位症的主要临床症状为经期剧烈疼痛(痛经)[1］．性交时疼痛(性交困难)也很常见，慢性盆腔疼痛(CPP)也很常见[1，2］．与子宫内膜异位症相关的其他疾病包括肠易激综合征、膀胱疼痛综合征、腹痛、偏头痛、生活质量下降和疲劳[2，3.，4］．据推测，一种特定的免疫和炎症途径是所有这些情况和子宫内膜异位症共同的[3.，5］．诊断子宫内膜异位症平均需要8年时间，期间可出现子宫内膜异位症继发的肌肉骨骼紊乱及心理障碍[6，7］．

子宫内膜异位症没有确切的治愈方法，因此治疗的主要重点是控制相关的疼痛，这可以通过激素抑制疾病或手术切除来实现[8］．不幸的是，激素治疗可能会产生难以忍受的副作用，或随着时间的推移变得无效，而手术的效果往往是短暂的[8］．对子宫内膜异位症认识的进步扩大了对低侵入性和非药物治疗的关注[8，9］．国际临床指南建议重点关注体育活动(PA)和锻炼的作用，作为患有子宫内膜异位症相关症状的妇女的治疗方法的一部分[10］．子宫内膜异位症的炎症会引起盆腔器官的敏化，最终导致CPP [11］．这一机制使得PA的抗炎作用和锻炼能够阻止疾病的发展并改善相关疼痛成为可能[12］．

早在30多年前，子宫内膜异位症相关症状就开始采用PA和运动治疗[13］．然而，对这些干预措施的研究主要集中在其降低子宫内膜异位症风险的能力[12，14，15]，而关于PA和运动对子宫内膜异位症妇女症状改善的作用知之甚少[12］．PA和运动对无子宫内膜异位症的CPP妇女有一定影响[16]，但尚不清楚这种效果是否可转移到患有子宫内膜异位症相关疼痛的女性身上[10］．

之前的两篇系统综述讨论了PA和运动对子宫内膜异位症相关症状的影响[17，18］．然而，这些研究主要集中在子宫内膜异位症的其他补充和替代治疗方案，如身心干预和针灸。PA和锻炼的具体效果尚不清楚，因为他们的搜索仅限于少数数据库，搜索词没有指定[18]，或“PA”及“exercise”均不包括在搜索词内[19］．这就提出了这一主题的相关研究被忽视的可能性。

本系统综述试图确定高质量的介入研究，以评估PA和运动在治疗有子宫内膜异位症相关症状的妇女方面的效果。

PA和运动对子宫内膜异位症相关症状有什么影响?

本系统综述在国际系统综述前瞻性注册(CRD42021233138)中注册，并按照PRISMA(系统综述和荟萃分析首选报告项目)指南进行[20.)(附加文件1)．

资格标准和搜索策略

涉及任何类型的PA和运动的干预研究符合纳入条件。PA被定义为“由骨骼肌产生的任何需要能量消耗的身体运动”[21运动被定义为“为调节身体而有计划的、有组织的、重复的PA”[21]，包括心血管调理、力量和阻力训练以及柔韧性训练。

研究人群包括经影像学或外科诊断患有不同程度子宫内膜异位症的妇女，她们表现为盆腔区疼痛(包括痛经、性交困难或CPP)。主要结果测量是疼痛强度，但所有结果都被接受。

排除标准是在短通信、综述、致编辑的信和大会文摘中提出的数据，以及对患者进行人工治疗等被动干预的应用。文献检索是在训练有素的医学图书馆员的支持下完成的。搜索包括Cochrane对照试验中央注册、Embase、PubMed、MEDLINE、psyinfo、CINAHL、AMED、Scopus、Web of Science、PEDro和SveMed +，时间限制不超过2020年12月。出版物可以是英语、瑞典语、挪威语、丹麦语或德语。通过对相关文献的试点搜索确定搜索词。本系统综述的电子检索策略在附加文件中给出2．此外，还扫描了该主题的收录文章和已确定评论的参考文献列表，并手动搜索进一步的研究。

研究选择和质量评估

在第一步中，所有获得的参考文献在标题和摘要的基础上由M.K.T.和T.T.使用Rayyan web应用程序独立筛选[22允许盲目评估。在第二步中，所有具有冲突决定的摘要都由双方作者审阅，直到达成共识。在第三步中，相同的作者使用国家心肺与血液研究所提供的适合每项研究设计的质量评估问卷，独立评估符合纳入标准的手稿的方法学质量[23］．我们对随机对照试验(RCT)采用“对照干预研究质量评价”的方法，对无对照组的干预研究采用“无对照组的前后(前-后)研究质量评价”的方法，同时增加相关问题以确定暴露、风险和混杂变量。评估工具包括几个评级为“是”、“否”和“其他:CD，不能确定;NA,不适用;NR,不是报道。”纳入研究的质量被评为良好、一般或较差。我们亦采用“行动报告范本共识”(CERT) [24]，这是一个包含19个项目的检查表，详细描述了在运动干预中应报告的最低标准。该模板为包含的每一篇文章(范围从0到19)提供单独的分数，此外还为每一项提供汇总分数。

数据提取

两名审稿人(M.K.T.和T.T.)阅读符合条件的文章全文，他们独立提取以下数据:作者、发表年份、研究周期、原产国、研究设计、样本量、纳入和排除标准、干预类型、干预描述、随访时间、主要和次要结果、退出率。

数据报告和汇总措施

本研究计划进行meta分析，但由于研究设计和结果存在显著异质性，无法进行meta分析。研究结果报告为组间和组内差异使用均数±标准差值或百分比数字，根据可用性。概率值四舍五入到小数点后两位，除了p< 0.001。如果可能，还提供了置信区间。

研究选择

本研究共发现1879篇引文。1)．在删除重复之后，根据标题和摘要对其余1045篇引文进行筛选。评估了17份出版物以供进一步纳入阅读全文版本的文章，并评估了4份出版物的质量[25，26，27，28］．我们确定了四项描述了PA和/或运动干预的研究:两项是随机对照试验[27，28两个是前后研究，没有对照组[25，26)(表1，2)．

质量评估、偏倚风险评估、运动干预评估

一项研究被评为质量尚可[27]，而其中三份被评为质量较差[25，26，28］．包括信号问题在内的详细评估见表1而且2．Carpenter等人的随机对照试验[27]被认为质量尚可(表1)．为了本综述的目的，该随机对照试验的主要局限性是参与者接受了丹那唑治疗，这是一种治疗子宫内膜异位症的有效药物。虽然有一个对照组，但该研究在确定运动是否对丹那唑有额外影响方面不足。然而，由于这项研究的目的是调查运动是否能减轻丹那唑的副作用，因此它本身并没有缺陷。此外，样本太小，无法比较单个副作用，重要的继发性结局(盆腔疼痛、痛经和性交困难)没有报道，也没有报道随机化和结局评估的方法。

Goncalves等人的随机对照试验[28]被认为质量较差，因为干预组和对照组在基线特征上存在显著差异(表1)．干预组的受教育程度较高，家庭主妇比例较高，就业率较低，这是生活质量评估的一个干扰因素。此外，纳入标准之一是存在耐药CPP，这可能是子宫内膜异位症相关症状的混杂因素。对照组同时给予物理治疗。最后，干预组的辍学率非常高，为30%(对照组为0%)。

Friggi Sebe Petrelluzzi等人的研究[25]被认为质量尚可(表2)．如Goncalves等。[28只有患有子宫内膜异位症和耐药CPP的女性被纳入研究，这是一个混杂因素。此外，没有报道样本量计算，也没有对照组。干预不仅包括PA和运动，还包括一系列的模式，包括行为认知疗法，这混淆了PA和运动对症状改善的贡献。

Awad等的研究[26]被认为质量较差(表2)．它最终被排除在合成之外，因为它的设计存在致命缺陷，在干预的同时启动醋酸甲羟孕酮(一种治疗子宫内膜异位症的有效激素疗法)，但没有包括对照组。此外，没有提供样本量计算，从临床角度来看，纳入和排除标准似乎是随机的。

基于CERT检查表的文章的个别评分(附加文件3.)从7岁到14岁。没有一篇文章提供了运动进展的描述[25，26，27，28]，只有一篇文章描述了针对个人量身定制的运动[27］．一项研究充分衡量了坚持锻炼的程度[27]，以及激励策略[25］．只有两项研究描述了运动水平[27，28］．

研究人群

研究样本共109名参与者[25，27，28)(表3.)．两项研究包括经手术证实患有子宫内膜异位症的妇女[25，27]，而Goncalves等人并没有说明子宫内膜异位症是如何诊断的。[28］．子宫内膜异位症的分期在任何研究中都没有报道。两项研究提供了纳入妇女的年龄[25，28］．两项研究中的所有女性[25，28也有CPP。所有研究均未提供既往激素或手术治疗的细节。

干预措施

执行的干预措施列于表中1．没有研究在干预结束后进行随访。如上所述，在所有研究中都发现了对PA和锻炼的混杂干预。运动干预报告的局限性(根据CERT)在上面也有解释。

主要和次要结果测量

所有研究的主要和次要结果见表3.．只有一项研究将“疼痛”作为主要结果[25］．所有研究的结果报告都不完整。

干预对疼痛的影响

Goncalves等人[28]报道了干预组的日常疼痛程度明显低于对照组，尽管没有提供视觉模拟量表(VAS)的平均得分的差异(p< 0.001)。此外，干预后，瑜伽组子宫内膜异位症健康图谱-30 (EHP-30)疼痛相关领域得分显著低于对照组(32.39±21.95 vs 55.05±21.49)，p< 0.001)。值得注意的是，对照组在他们的机构进行干预后也接受了物理治疗。

Friggi Sebe Petrelluzzi等人[25没有发现疼痛强度的显著改善(治疗前后VAS评分的变化:4.00±0.56到3.30±0.65，p> 0.05)。Carpenter等人[27]发现，干预组和对照组的盆腔疼痛均有所减轻，与PA和运动相比，使用丹那唑的药物治疗没有提供额外的效果。然而，没有报告确切的结果和显著性水平，因此无法确定是否由于样本太小而存在II型误差。

干预对心理健康方面和福祉的影响

Friggi Sebe Petrelluzzi等人的研究[25使用感知压力问卷(PSQ)、唾液皮质醇水平和36项简短健康调查(SF-36)测量压力水平。PSQ是作为心身研究的结果测量而开发的，并在巴西得到了验证[29］．治疗前(0.62±0.02)明显低于治疗后(0.56±0.02)，p< 0.05)。SF-36的活力和身体功能域也有显著改善(p< 0.05)，但在进行包括SF-36中每个变量的多变量分析后，这些影响不再显著。从治疗前到治疗后，唾液皮质醇水平整体下降(p= 0.04)，但这与用PSQ测量的感知压力无关。Goncalves等人[28]发现干预组在某些EHP-30项目(控制力和无力感、情感幸福感和自我形象)方面与对照组相比有显著改善(p< 0.001)。

干预对盆底功能障碍的影响

Carpenter等人的研究[27评估了丹那唑治疗期间的运动如何改善盆底症状，如性交困难和痛经。这些作者报告说，两组的症状都有所改善，但没有提供数值和显著性水平。Goncalves等人[28研究发现，干预组和对照组在进行8周的哈他瑜伽训练后，EHP-30的性交域较低，但未达到组间或组内显著性。

本文系统综述了PA和运动对子宫内膜异位症相关症状影响的现有证据。我们确定了4项介入研究，涉及129名女性。然而，在质量评估发现其设计存在致命缺陷后，其中1项研究被排除在外，最终只有109名女性被纳入研究。每一项研究都发现疼痛强度、压力水平、幸福感或自我形象有所改善。然而，由于混杂因素，PA和运动单独的效果无法确定。此外，结果测量的异质性和不完整的结果报告使得不可能进行定量meta分析。

PA和运动与子宫内膜异位症的关系在过去已被广泛研究，并发表了几篇关于该主题的综述[12，14，15，18，19］．然而，他们的结果一直不确定，主要是因为纳入了关于PA和锻炼如何降低子宫内膜异位症风险的观察性研究[12，14，15］．研究结果不确定的另一个可能原因是其他系统综述中包含的干预措施类型的多样性[18，19在那里，治疗的重点从针灸和瑜伽到电疗和运动。

已建议采用包括物理治疗在内的多模式方法来缓解子宫内膜异位症症状[10，30.，31］．物理治疗包括主动和被动两种方式，但治疗子宫内膜异位症相关症状的最佳物理治疗方法尚不清楚[16］．支持PA和运动是一种有益方法的理论包括将骨骼肌视为内分泌器官，这些肌肉的收缩释放肌因子[32］．这些肌肉因子可直接作用于肌肉本身或远端器官，如肝脏、胰腺或脂肪组织[32］．此外，运动还能增加白细胞、皮质醇和肾上腺素的分泌，这些物质都有很强的急性抗炎作用。33］．

目前的综述主要集中在PA和运动，但由于所纳入研究的显著局限性，无法总结其影响。然而，可以看出一些趋势。一项研究表明，日常疼痛评分有所改善[28]，但没有提供影响大小的测量方法，因此这种关联的强度是不确定的。此外，由于花在放松和冥想上的额外时间，哈他瑜伽的效果值得怀疑。28］．最近的一项系统综述和荟萃分析提供了证据，表明冥想本身对改善CPP女性的生活质量和疼痛是有效的。34]，这是本研究的纳入标准。然而，我们综述中的另外两项研究并没有发现PA和运动对疼痛的影响[25，27］．这两项研究没有进行样本量计算，因此可能存在第二类误差。

一般来说，规律的高强度运动与对炎症的影响之间似乎存在剂量-反应关系[33］．由于本综述中没有一项研究包括对运动进展的描述[25，27，28)(附加文件3.)，我们只能推测，如果实现渐进式过载，PA和运动的效果是否会更强[24］．Friggi Sebe Petrelluzzi等人报道的其他效果是降低压力水平。[25，以及幸福感和身体形象的改善。[28］．这两项研究都包括患有CPP的妇女，并在PA和运动之外应用了认知方法，这两者都可能是PA和运动对子宫内膜异位症相关症状影响的混杂因素[34］．

此前有研究发现，子宫内膜异位症疼痛的女性盆底肌张力较高[35相比没有子宫内膜异位症的对照组。由于大部分患有子宫内膜异位症的女性患有性交困难和CPP [1，2]，令人惊讶的是，目前只有一项研究调查了盆底肌肉[25];然而，盆底疼痛评分或盆底肌肉测量并没有报道。最后，没有一项研究衡量了患者的满意度。Goncalves等人发现的高辍学率[28]表明，设计满足患者需求并符合他们生活方式的运动干预措施是相关的。

在最近的一项倡议中，医疗保健专业人员和子宫内膜异位症患者能够建议在所有子宫内膜异位症介入临床试验中测量和报告的一组最低结果[36］．这些所谓的核心成果旨在将研究重点放在卫生服务用户的有意义的终结点上[37］．患者对治疗的满意度是结果之一。目前正在进行若干项与PA和运动有关的随机对照试验[38，39，40，测量以下核心项目:疼痛、症状改善和生活质量、患者可接受性和患者对治疗的满意度。这些试验可能在未来为有子宫内膜异位症相关症状的妇女提供关于PA和锻炼的循证建议。

强度和限制

这一系统综述的优势包括其独创性、严格的搜索策略和方法的鲁棒性。它的主要局限性是从以前的研究中获得的证据等级低。小样本、混杂因素、干预措施的异质性以及对运动干预和结果测量的细节报道不足，限制了我们对PA和运动在治疗子宫内膜异位症相关症状方面的效果得出总体结论的能力。

PA和运动可能对子宫内膜异位症相关症状产生一系列有益的影响，但不幸的是，这些影响不能根据现有的文献进行可靠的确定。然而，PA和锻炼的潜在有益作用应该传达给有子宫内膜异位症相关症状的妇女。未来的研究应基于高方法学质量的rct，从患者的角度衡量和报告相关核心结果，如疼痛、症状改善和生活质量，以及可接受性和满意度。此外，这些结果需要使用可靠和经过验证的工具来衡量。重点关注PA和运动的类型和剂量以及患者选择是有保证的，并建议使用适当的检查清单，如CERT。由于子宫内膜异位症患者表现出复杂的症状学，物理治疗师和妇科医生等多学科的合作可以提高该领域的临床研究质量。

不适用。相关资料作为附加文件附上。

PA:

体育活动

个随机对照试验:

随机对照试验

CPP:

慢性盆腔疼痛

棱镜:

系统回顾和荟萃分析的首选报告项目

证书:

关于练习报告模板的共识

血管:

视觉模拟评分

EHP-30:

子宫内膜异位健康Profile-30

P：

P价值

PSQ:

感知到的压力问卷

SF-36:

36项简短健康调查

我们要向我们的图书管理员Åse Marit Hammersbøen表示诚挚的感谢，她进行了系统的搜索。

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的机构获得任何具体的资金。

从属关系

1. 克里斯蒂亚大学学院健康科学学院，挪威奥斯陆普林斯盖特7-9,0152

   Merete Kolberg Tennfjord

2. 阿克舒斯大学医院妇产科，挪威诺德比哈根市，塞克胡夫恩25,1478

   Rakel网Gabrielsen

3. 托尔布加塔Fysioterapi，托尔布加塔13,3044，挪威Drammen

   Rakel网Gabrielsen

4. 奥斯陆大学医院妇科，挪威奥斯陆尼达伦市PB 0424, 0459

   蒂娜Tellum

贡献

MKT策划研究，甄别和筛选相关论文，进行质量评估，撰写稿件，并对其内容和文本负有整体责任。RG:策划研究，参与相关论文的鉴定和筛选，撰写稿件。TT:策划研究，筛选相关论文，进行质量评估，撰写稿件。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Merete Kolberg Tennfjord．

伦理批准和同意参与

由于本研究的设计，不需要伦理批准。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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