制定卫生系统应对暴力侵害妇女行为的对策:来自五个LMIC环境的关键经验(2015-2020年)

背景

暴力侵害妇女行为是一项全球性挑战，卫生部门是幸存者接受护理的一个关键切入点。世界卫生组织采用了卫生系统应对幸存者的较早框架。然而，在低收入和中等收入国家，缺乏关于卫生系统应对暴力侵害妇女行为的规划性部署的文件。本文研究了选定的5个低收入和中等收入国家卫生系统应对措施的规划推广，并确定了关键经验教训。

方法

我们选择了5个低收入和中等收入国家，近期或积极规划了2015 - 2020年国家卫生系统应对VAW的方案。我们根据世卫组织卫生系统框架的组成部分综合了公开可用的数据和规划报告。这些国家包括孟加拉国、巴西、尼泊尔、卢旺达和斯里兰卡。

结果

在四个国家的医院中，一站式中心是主要的护理模式。每个环境都实施了在职培训，作为解决提供者知识、态度和实践的关键;但是，在处理工作人员频繁更替、大规模提供培训和记录培训影响方面仍然存在重大差距。针对VAW的卫生系统协议解决性暴力问题，但并不统一地包括针对情感暴力或经济暴力的临床和卫生政策应对措施。在卫生设施内为幸存者提供隐私是一项普遍挑战。

结论

已作出重大努力，解决提供者对提供护理的态度，并将主要通过一站式中心向幸存者提供护理纳入协议。在收集有关培训对提供者态度和做法影响的数据方面，在提供者识别VAW幸存者方面，以及在卫生系统预算、人员配备和政治优先事项中优先处理VAW问题方面，可以取得进一步的改进。初级卫生设施需要为幸存者提供一线支持，以避免在应对各种形式的暴力侵害妇女行为以及二级预防方面出现延误。

全球三分之一的女性一生中经历过暴力[1］．对许多妇女来说，暴力是由亲密伴侣或家庭成员实施的[2］．据报道，亲密伴侣暴力的发生率从日本的15%到埃塞俄比亚的71%不等。1，2］．这种暴力对生殖、性和精神健康造成广泛的后果[3.］．幸存者利用卫生设施对症状和受伤进行医疗和护理[4］．因此，卫生服务提供者在向幸存者提供支持方面具有独特的地位，而不仅仅是直接的医疗护理[5］．然而，初步临床反应之外的支持尚未成功地纳入卫生保健系统[6］．

2014年，世界卫生大会指出，卫生系统是幸存者获得帮助的一个关键切入点，并讨论了卫生应对承诺以及国家战略框架[7］．2015年，世界卫生组织(世卫组织)通过了卫生系统应对幸存者的较早框架[8］．该框架包括服务提供、领导和治理、信息、卫生基础设施、卫生人力发展、协调和卫生系统应对暴力侵害妇女行为的融资等领域的关键要素[8］．在本文中，我们关注的重点是VAW，因为妇女和女孩遭遇的大多数暴力是基于性别或性别认同而针对人的[5，7］．VAW一词包括亲密伴侣、家庭成员、熟人或陌生人对妇女和女孩实施的任何身体、性、情感或经济暴力[4，7］．卫生系统在多部门方法解决对妇女的暴力侵害问题方面发挥关键作用[5］．

尽管制定了卫生系统应对暴力侵害妇女行为的框架，但在实施方面仍然存在局限性。幸存者在卫生设施面临的典型挑战包括提供者的冷漠态度、暴力经历的再次创伤和受害者指责[9，10］．因此，许多幸存者被迫在地方返回虐待的地方，没有任何安全计划或支持[11］．将暴力侵害妇女行为正常化的文化信仰加剧了对幸存者缺乏支持的情况，并加剧了向幸存者提供适当保健服务的挑战。提供卫生系统应对措施面临的其他挑战包括基础设施不足以及卫生部门与其他部门之间缺乏协调[12，13，14］．一些国家的政府已经开始专注于为幸存者建立结构性支持系统。卫生系统干预措施包括实施适当的政策和指导方针、有重点的预算编制、标准化规程，以及在设施一级整合对性别问题敏感的应对措施[5］．此外，在2013年世界卫生组织公布的政策和临床指南为响应亲密伴侣暴力。但是，他们强调来自低收入和中等收入国家（低收入国家）在证据的空白，因为大部分证据的基础上，从主要是高收入设置[的证据的系统评价15］．2015年关于暴力侵害妇女问题的《柳叶刀》系列讨论了解决暴力侵害妇女问题的证据基础和卫生部门的作用，强调需要在低收入和中等收入国家找到解决暴力侵害妇女问题的证据[5，6］．

鉴于对妇女的暴力侵害行为负担沉重，以及卫生系统应对中低收入国家对妇女的暴力侵害行为面临的挑战，本文试图从2015年至2020年期间在五个特定的中低收入国家实施的国家一级卫生系统应对对妇女的暴力侵害行为的行动中确定规划方面的经验教训。

我们特意选择了近期或积极开展国家一级卫生系统规划以应对2015 - 2020年期间的对妇女的暴力侵害行为，并且我们有直接参与国家推广这些应对措施的从业人员的低收入和中等收入国家，特别是孟加拉国、巴西、尼泊尔、卢旺达和斯里兰卡。为了了解应对措施和规划，我们收集了所有已发表和未发表的文件，这些文件详细介绍了在这五个中低收入国家开展国家卫生系统对VAW的应对措施。我们根据《卫生系统应对对妇女的暴力行为框架》在特定时期内对信息的组成部分进行了分类。

两位作者(SS和CJ)针对五个选定的国家和时间框架(2015-2020年)在谷歌Scholar上进行了关键词搜索(关键词包括“应对暴力侵害妇女行为的卫生系统规划”)。SS在两个设置中搜索文章(孟加拉国和巴西)，CJ在三个设置中搜索文章(尼泊尔、斯里兰卡和卢旺达)，每个设置分别记录文章是否符合纳入标准。通过双方协议，SS和CJ确定了46条条款，其中35条因时间框架(2015 - 2020年时间之外)、地理位置(不发生在5个选定的环境中)或规划范围(不包括卫生系统对VAW的响应)而被排除。这项关键词搜索共获得11份相关刊物[17，18，19，20.，21，22，23，24，25，26，27]，包括两篇SS和CJ同意与更广泛的卫生系统应对VAW的LMIC规划相关的文章，尽管没有具体说明所选的五个国家[18，42］．然后，SS和CJ还一起咨询了参与这五种情况下的国家规划推广的项目实践者(列在致谢中)，要求他们确定可能被遗漏的项目报告或卫生系统应对VAW的政府协议。该项目从业人员确定了总共26份文件，其中19份符合相关时间框架(2015 - 2020)，我们将其纳入了我们的分析[28，29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45，46］．

从关键字搜寻得到的11份出版物，加上与计划执行人员协商确定的19份文件，共获得30份文件[17，18，19，20.，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45，46报告描述了2015-2020年期间国家卫生系统在这五种情况下对暴力侵害妇女行为的反应。为了指导我们的分析，我们使用卫生系统框架作为解决VAW问题的分析框架，以确定框架七个关键组成部分的关键主题:(1)服务提供，(2)卫生基础设施，(3)卫生人力发展，(4)领导和治理，(5)融资，(6)卫生信息系统，(7)协调和社区参与[8］．CJ负责对来自与框架的特定组件相对应的已识别文章的信息进行初始识别和分类。SS通过与所有合著者的讨论，负责跨组件的信息合成[16］．

主要总结

桌子1总结了来自五个国家——孟加拉国、巴西、尼泊尔、卢旺达和斯里兰卡的关键发现。虽然所有五个中低收入国家都实施了在职培训，将其作为解决提供者知识、态度和做法的关键，但在解决人员频繁离职、大规模提供培训和记录培训影响方面仍存在重大差距。针对VAW的卫生系统协议解决性暴力问题，但并不统一包括针对情绪或经济暴力等其他形式暴力的临床和卫生政策应对措施。在卫生设施内为幸存者提供隐私仍然是一项普遍挑战。尼泊尔卫生系统对暴力侵害妇女行为的反应是在关键组成部分中最全面的。有提供卫生系统应对措施的协议，其中包括一站式中心(OSCs;这些中心在尼泊尔被称为一站式危机管理中心(ocmc))、指定工作人员的任命、对提供者的敏感认识和对临床应对的培训。此外，VAW数据通过健康管理信息系统(HMIS)集中记录和管理。社区参与确认幸存者并将其转介到支持服务机构是尼泊尔卫生系统应对措施的重要组成部分[20.，29，31，34，35］．[常设办事处为幸存者提供多部门案件管理，包括在一个地点提供保健、福利、咨询和法律服务，将在下一节作进一步说明。]

1. 1.

   提供服务的模式

为暴力侵害妇女行为提供的服务包括心理社会支持、医疗、多部门转诊，包括在卫生系统内转诊[15］．从这五种情况可以看出，针对暴力侵害妇女行为的卫生系统协议规定了应对性暴力的医疗服务和用品，但不统一包括针对其他形式暴力(如情感暴力或经济暴力)的临床和卫生政策应对[31，32，33，37，45］．

在孟加拉国，非政府组织（NGO）的诊所实施了中寻求健康服务妇女的暴力行为识别的例行调查试点。非政府组织卫生服务提供项目（NHSDP）是孟加拉国卫生服务提供项目由美国国际开发署资助。该项目通过农村和城市的当地非政府组织诊所网络，有针对性生育年龄的穷人和服务不足的女性支持的生殖，孕产妇和儿童保健服务的提供[28］．国家卫生和发展方案对其工作人员进行了关于暴力侵害妇女问题的培训，包括性别和以妇女为中心的保健方面的培训，实施了一项例行调查试点，并制定了一项关于对暴力侵害妇女问题的健康对策的国家议定书[28］．

在卢旺达，孕产妇和儿童生存项目在全国的OSCs应用了VAW的质量保证标准，覆盖了1500多名临床医生[30.］．这项工作包括在12个保健设施将对暴力侵害妇女行为的例行调查纳入计划生育和产前咨询。提供者培训不包括性别敏感化和以妇女为中心的护理的关键方面[30.］．工作人员报告说，在这个例行调查试点项目中，暴力事件的曝光率极低(头六个月只有1%至2%)[30.］．服务提供者报告说，他们感到过度劳累和负担过重，而客户反馈表明，服务提供者在询问暴力问题时表现得麻木不恭。这些挑战阻碍了常规查询干预的扩展。

一站式中心(OSCs)被发现是四个国家(孟加拉国、尼泊尔、斯里兰卡和卢旺达)卫生系统实施的最主要的医疗模式。安全服务中心为幸存者提供多部门案件管理，包括在同一屋檐下提供卫生、福利、咨询和法律服务，目的是尽量减少转诊和让幸存者重复叙述的需要[18］．在孟加拉国(33),尼泊尔29],卢旺达[37]及斯里兰卡[32]，OSC位于医院内。虽然巴西没有奥斯斯，全国各地的医院提供对包括医疗服务和心理社会咨询的性暴力的反应[38，46］．卢旺达和斯里兰卡的OSCs是由卫生系统建立的，而孟加拉国和尼泊尔的OSCs是作为大型多部门规划建立的，其中明确了卫生部门的角色和责任[26，29，33，37］．在OSCs之外，所有五个国家的卫生部门医院都通过各自卫生系统协议中概述的医疗服务、心理咨询和转诊来应对性暴力[24，31，32，33，37，45］．在每个设置护理模式的总结表所示2．在每个设置OSC的客户数量和服务上提供的信息显示在其他文件1．

在所有五种情况下，医院的工作人员都被指定并接受了详细应对暴力侵害行为方案的培训[25，31，32，33，37］．向OSCs的推荐主要来自警察和直接来自社区(补充文件1)．针对VAW的卫生系统协议规定，医院部门，特别是急诊科和专科部门，应向客户推荐额外的医疗服务[25，31，32，33，37］．在培训保健提供者识别暴力侵害妇女行为的迹象和症状方面仍存在差距[23，29，32，33，37］．

在巴西，方案包括为应对对妇女的暴力行为采取小组办法，其中所有医务干部都被视为负责临床应对、识别、治疗和转诊[23］．暴力预防核心由社会工作者，心理学家和护理技师组成，负责在初级健康诊所的多部门协调，培训和监测家庭暴力病例[38］．在尼泊尔和斯里兰卡，卫生保健提供者的责任包括识别身份、保密和获得知情同意、提供急救和生命，^脚注1记录病史、医疗管理、医疗法律服务、转诊和跟进[31，32］．在斯里兰卡，公共卫生助产士的任务是查明与暴力侵害有关的问题，并将幸存者转介到卫生系统并将其联系起来。具体到性暴力，确定医务干事负责医疗管理和应对[32］．

虽然以幸存者为中心的方法仍然是卫生系统应对VAW框架的核心，但审查发现，提供者的信念、价值观和态度往往限制了他们提供以幸存者为中心的护理[12，18，23］．除了提供者对暴力侵害妇女行为的态度不敏感外，还记录了保健提供者在幸存者中使用创伤程序的情况[54］．在巴西，尼泊尔和斯里兰卡，有害的做法，如处女膜的性习惯的童贞测试和评估保持内临床方案，尽管在卫生系统应对暴力侵害妇女[扶持政策53］．

2020年对一站式中心(OSCs)的一项审查发现，在大多数情况下，工作人员都在指责受害者[18］．尽管巴西将家庭暴力定为犯罪，但许多医疗服务提供者“仍然不愿参与这个问题[23)。”甚至暴力预防中心的工作人员也感到没有准备好应对VAW，也不确定自己的角色和幸存者的转诊途径[38］．卢旺达保健提供者提供的数据显示，对暴力侵害的接受和正常化[40］．在所有这五种情况下，VAW，特别是亲密伴侣/丈夫的暴力在社会中都是正常的，28%到53%的女性同意在这五种情况下，殴打妻子是合理的[54，55，56，57，58，59，60］．保健提供者是同一个社会的一部分，在接受暴力和将暴力归咎于幸存者方面通常持有相同的态度[61，62］．

1. 2.

   卫生基础设施

提供隐私和保密、药品和其他用品构成基础设施。在所有设置中，数据显示，为幸存者提供隐私是一个挑战。所有五种情况下的其他挑战包括缺乏家具、信息和通信材料、仪器和药物，使用其他部门指定给OSCs的空间和设备，以及过度的患者负荷导致过度拥挤[17，18，25，26，44］．在尼泊尔，有机太阳能电池被评为提供比医疗设施更好的隐私性和保密性，这是由于在有机太阳能电池VAW响应的protocolized性质。在尼泊尔用于秩的OSC计分卡显示出与足够的空间和设备或用品[操作评估OSC的82％34，35］．在所有其他情况下，基础设施方面的挑战包括缺乏充分的保健提供者培训，以及缺乏确保隐私的空间[17，18，25，26，44］．

1. 3.

   卫生人力资源培训/发展

卫生系统在所有情况下应对VAW的标准操作程序中纳入了利益攸关方培训[21，31，32，33，37］．人员频繁流失仍然是对VAW应对能力建设的挑战。尼泊尔的保健人员培训方案侧重于提高能力和技能;护士的任务是查明幸存者，医生提供医疗和报告医疗法律案件[29］．尼泊尔在其2016年修订的安委会业务指南中解决了人员配备缺口问题，为安委会任命了至少一名医生和两至三名工作人员护士，提供24小时服务[34］．2020年一份关于尼泊尔OSCs的报告显示，大多数人都解决了这些人员配备的变化，以便每天24小时运作[29］．在卫生系统应对培训之后，提供人员指出，他们感到有一种新的责任感，要支持幸存者获得正义，同时指出，如果医生必须出席法庭听证会，他们不能从日常职责中解脱出来，这仍然是一个挑战[29］．联合国人口基金(人口基金)和孟加拉国的非政府组织伙伴支持政府提供工作人员培训;他们制订了一套甄别核对表、转介流程图、辅导指引，并为诊所网络内的主要服务提供人员提供培训[28］．每月与保健提供者、外联工作人员及其主管举行审查会议。《孟加拉国卫生部门应对暴力侵害行为国家议定书》要求卫生服务提供者向幸存者提供心理急救、医疗法律检查和适当的文件[33］．斯里兰卡注重对保健提供者和公共卫生助产士的培训和能力建设。斯里兰卡将暴力侵害妇女作为公共卫生助产士的一个模块，重点是知识建设和技能发展，以解决和预防社区中的暴力侵害妇女问题，以及积极的提供者-客户互动和沟通[32］．自2015年以来，政府在卢旺达的工作重点是在所有省份加强和扩大其OSC模式，改进文件记录，实施质量保证标准，为儿童和青少年幸存者提供专门支持，培训提供者为幸存者提供第一线支持和基于性别的暴力事件后的医疗保健，在非政府合作伙伴的帮助下，作出适当的转诊，并加强转诊途径[37］．

在斯里兰卡，包括医务人员、护士、助产士及其主管在内的保健提供者接受了应对暴力侵害的培训[32］．县一级妇幼保健医务干事的任务是协调县和司两级之间的工作[32］．在尼泊尔，OSCs指定了工作人员管理/应对来袭病例，通常是一名护士或护理人员和一名社会心理咨询师[34］．关于从其他三种情况中指定管理VAW案件的节点人的过程的信息是模糊的。

虽然所有国家都报告它们对在职提供者进行培训，但没有文件说明培训对提供者知识、态度或做法的影响。在孟加拉国，除了初级培训外，非政府组织保健服务提供项目还将有关提供者对暴力侵害妇女行为的态度的讨论纳入保健工作人员和主管的每月会议，此外还有进修培训[28］．在尼泊尔，2016年的一项研究表明，卫生服务提供者缺乏有关VAW的培训和知识[19］．虽然没有关于VAW培训导致提供者态度改变的影响数据，但接受心理社会咨询培训的工作人员护士指出，他们如何改变了与幸存者使用的语言，并意识到如何对幸存者表现出敏感性、尊重和同情[29］．尼泊尔卫生和人口部为医生提供了尸检和临床医学法律培训的在职培训，尽管近年来没有开展培训。对斯里兰卡公共卫生助产士应对IPV的培训干预进行的干预前后研究发现，角色扮演、实地手册和文化敏感性培训是有效培训方案的重要组成部分[17］．然而，缺乏关于提供者态度变化的影响数据。

虽然所有国家都报告它们对在职提供者进行培训，但没有文件说明培训对提供者知识、态度或做法的影响。在孟加拉国，除了初级培训外，非政府组织保健服务提供项目还将有关提供者对暴力侵害妇女行为的态度的讨论纳入保健工作人员和主管的每月会议，此外还有进修培训[28］．在尼泊尔，2016年的一项研究表明，卫生服务提供者缺乏有关VAW的培训和知识[19］．虽然没有关于VAW培训导致提供者态度改变的影响数据，但接受心理社会咨询培训的工作人员护士指出，他们如何改变了与幸存者使用的语言，并意识到如何对幸存者表现出敏感性、尊重和同情[29］．尼泊尔卫生和人口部为医生提供了尸检和临床医学法律培训的在职培训，尽管近年来没有开展培训。对斯里兰卡公共卫生助产士应对IPV的培训干预进行的干预前后研究发现，角色扮演、实地手册和文化敏感性培训是有效培训方案的重要组成部分[17］．然而，缺乏关于提供者态度变化的影响数据。

1. 4.

   领导和管理

政府资源和干预措施的优先级对不断变化的做法至关重要。所有设置都包含在其健康政策和计划中的虚拟文件。在2010年回应VAW成为尼泊尔的健康政策问题，政府制定了国家对卫生部门反应建立的公报的国家行动计划。国家计划前往建立GBV的多部门健康反应的必要性[19］．卫生部在执行该计划方面发挥着核心作用，并有奥斯卡的标准操作程序，详细说明中心的管理，包括基础设施和资源，以及推出多部门协调的途径[34］．在斯里兰卡，卫生部下属的家庭卫生局负责由国家卫生系统提供的所有暴力侵害妇女行为服务[32］．《国家妇幼保健政策》介绍了预防和管理暴力侵害妇女行为的方法和支助，以及保健提供者的任务能力建设[26]以及安全服务机构以卫生部门为基础的全面应对措施[22］．孟加拉国为善待妇女医院倡议制定了一项全面议定书，其中集中承认对妇女的暴力行为是一个健康问题，并制定了《2013-2025年国家打击暴力侵害妇女行为行动计划》，概述了多部门协调[41，43］．关于暴力侵害妇女问题的多部门方案由孟加拉国政府和丹麦政府联合实施，并由孟加拉国妇女和儿童事务部牵头。

卢旺达于2008年将暴力侵害妇女行为定为犯罪，性别和家庭促进部制定了《打击性别暴力国家战略计划(2011-2016年)》[44］．卢旺达设有性别监测办公室，其任务是监测遵守性别平等原则的情况[40］．从2003年起，巴西推出了基于性别的公共政策，以管理卫生保健环境中遭受暴力侵害的妇女，强调初级卫生保健(PHC)系统是一个重要背景[21］．2006年，国家实施了玛丽亚da Penha将家庭暴力定为犯罪的法律;第二年，巴西启动了第一个关于暴力侵害妇女问题的国家政策，规定了卫生部门的作用和目标[27］．其他政策包括国家妇女政策特别秘书(负责制定以妇女为重点的部门间行动计划，特别是以保健、安全、教育和减少暴力为目标)、打击对妇女的暴力行为国家政策、国家保健人性化政策(侧重于所有保健办法的人性化)。这些政策已通过家庭保健战略在初级保健机构中实施[21］．

1. 5.

   融资

必须拨出资金，以便为应对暴力侵害行为的提供者提供服务培训，为运营OSCs和提供卫生系统应对的其他服务，以及必要的基础设施聘用受过培训的人员[5］．为OSCs提供的资金来自尼泊尔、斯里兰卡和卢旺达的政府卫生部[26，34，44］．在孟加拉国，OSCs的大部分资金来自国际捐助者(包括丹麦政府的VAW多部门计划)[33］．在斯里兰卡，OSC项目由卫生部提供资金，而国际捐助者仅起到支持作用[26］．卢旺达的OSCs最初是由联合国和卢旺达政府共同资助的[44］．当地级别优先级良好地放在尼泊尔，每个村庄发展委员会在妇女问题中分配了15％的预算，通过卫生设施管理委员会发生了微孔。资金可以偿还幸存者所产生的医疗保健和法律费用，即使复杂的法规，行政篮球挑战赛获取[34］．尼泊尔联邦制度最近发生的变化，使得为受暴力侵害的幸存者提供多部门服务(如安全家园和康复服务)的资金不均衡[34，35］．在巴西，有一个全国性的协定，规定了国家政府和各州之间的资金转移规则，但VAW的预算最近被大幅削减[25，63］．

1. 6.

   卫生信息系统

文档和信息管理在尼泊尔具有记录在两个不同的平台，国家一级VAW数据，通过健康管理信息系统（HMIS）所有卫生设施，并从路由到总理办公室[中的OSCs35］．VAW数据按性别、年龄、暴力类型、种姓、种族和残疾分列[35］．其他指标注意到向幸存者提供的服务和转诊情况。在这项研究中，卢旺达和尼泊尔是唯一通过HMIS报告VAW数据的国家。自2012年以来，卢旺达一直致力于简化从社区卫生工作者和卫生设施收集到HMIS的卫生数据的质量，并将设施级和家庭级数据整合起来[30.］．而多部门计划对VAW孟加拉国表示对VAW一个全国性的数据库计划，这样的数据库中不存在。统计孟加拉国局收集关于暴力侵害妇女的家庭调查数据四年一次[33］．从全国VAW热线，收集了关于呼叫量、经历的VAW类型和转诊的不可识别数据[33］．在巴西，报告对妇女的暴力侵害行为是州和地方当局的责任，在地方各级积累了数据[24］．斯里兰卡没有通过HMIS获取关于医疗法律案件的数据或报告[26］．

1. 7.

   协调和社区参与

协调以促进内部和其他部门的转诊以及社区参与是解决妇女暴力问题卫生系统框架的重要轴心。尼泊尔的非政府组织制定了法律、司法和生计等多部门协调协议。长者安居服务中心幸存者的转介模式显示社区对服务的认识，因为有一部分长者直接前往长者安居服务中心[29］．在斯里兰卡2016年人口与健康调查中，13%的受访女性知道Mithuru Piyasa服务(59］．在斯里兰卡，因为这些中心设在医院内，内部设施转诊都比较顺利，但其他部门转介不正式。认识到参与社会的重要性，斯里兰卡优先使用信息教育传播材料，与负责社区参与公共卫生助产士。鉴于其对社区的访问，助产士仍然至关重要的确定幸存者，尤其是那些谁否则将继续承担在沉默的暴力[女性17］．

在其他情况下，缺乏有组织的部门间协调和转诊。尼泊尔联邦系统内部的变化导致对暴力侵害幸存者多部门服务的供资不均，例如安全家园和康复服务[35］．非政府组织Jhpiego面向尼泊尔选定社区卫生志愿者，以确定和转诊幸存者，这表明，通过适当的培训和安全机制，社区卫生工作者可以提高社区对暴力侵害妇女行为的认识，促进对幸存者的支持，并帮助防止有害做法[20.］．在孟加拉国，虽然关于暴力侵害妇女问题的多部门计划没有明确的社区参与内容，但该计划通过电视广告和广播广告提高公众对提供暴力侵害妇女问题服务的认识[33］．世界上最大的非政府组织(跨社区资源建设，简称BRAC)和其他非政府组织已经实施了一些旨在提高社区参与和对VAW认识的项目，尽管这些服务与VAW多部门项目没有直接联系[36］．在巴西，心理学家和社会工作者、活动人士和妇女领导的组织网络提高了对VAW的认识，尽管这些努力并未与现有的卫生服务正式挂钩[24］．卢旺达的《关于治疗暴力对妇女行为幸存者的议定书》显示了针对暴力对妇女行为的跨部门协调模式，其中包括为幸存者提供安全规划和社区资源的规定，但并没有就支持暴力对妇女行为与其他部门的正式协调达成协议[37］．

VAW是一个卫生保健问题，需要卫生系统作出反应。虽然有关当前应对措施有效性的证据有限，但卫生系统应对措施的各个组成部分显然都有重要的经验教训。这五个国家都对性暴力采取了综合应对措施，这一点非常重要，特别是在资源匮乏的环境中，因为卫生保健提供者可能遇到遭受高度暴力的客户[5］．然而，在所有情况下，对其他形式的VAW的反应，如情感暴力或经济暴力的文件都是缺乏的。在卫生政策和规划中承认对妇女的暴力侵害是开展卫生系统应对措施的关键先决条件。旨在解决暴力侵害妇女问题和政治意图的卫生政策转化为拨款、培训提供者和在五种情况下的卫生设施内设立服务。与巴西一样，政治领导层的变化不支持性别问题，对VAW规划产生了不利影响[63］．资金充足的系统对于确保以妇女为中心的反应至关重要，这些国家的资金来源不同，从政府卫生预算(斯里兰卡)的一部分到妇女和儿童部对捐助机构的预算。政府不完全确定优先事项可能会限制该规划的可持续性，以及在卫生系统内全面整合对妇女的暴力侵害的应对措施。

世卫组织《应对亲密伴侣暴力临床指南》不建议采用单一的服务提供模式，因为妇女很可能进入卫生设施，通过产前护理、计划生育、产科和妇科、医学、儿科和/或精神病学等部门获得服务[15］．急诊部门更有可能收到身体攻击、伤害或强奸的案件。因此，至关重要的是，VAW响应是集成在这些服务，而不是作为一个竖井提供。研究的五个国家中，有四个国家侧重于通过OSCs提供对妇女的暴力侵害行为的服务，而对医院各部门的暴力侵害行为应对措施的整合有限。虽然OSCs以三级或二级护理为中心，但诸如应对暴力和虐待的医疗保健等举措强调，在向更高一级的医疗机构转诊之前，必须为暴力和虐待妇女提供初级保健服务[64］．在巴西,尼泊尔,斯里兰卡,和被占领的巴勒斯坦领土,赫拉倡议已经报道了初级保健系统的准备应对针对妇女的暴力行为,并将评价方法构建临床医生的反应能力和转诊VAW在初级保健层面,结果在2021年完成(64，65］．

OSC模型的固有优点和缺点定义了这些服务的组织。虽然这些医院是在地区和三级医院设立的，但它们是由妇女和儿童发展部或外部捐助者资助的，这限制了它们纳入医院系统[18］．从现有的转诊途径可以看到，大多数来到临时避难所的幸存者是由警察带来或由民间社会组织转诊的，特别是强奸、袭击和烧伤的幸存者。因此，安全委员会确保向所有报告遭到强奸或袭击的妇女和女孩提供标准的照顾。

在孟加拉国、尼泊尔、卢旺达和斯里兰卡，OSCs设在卫生设施内，为幸存者提供医疗支持[38］．在OSCs寻求VAW服务的幸存者根据协议接受标准护理。此外，所有环境下的OSCs都能够确保比相应健康环境中的设施更好的隐私[18］．虽然安全委员会已在第三级和地区一级为暴力侵害妇女行为提供了护理，但安全委员会的评价要求采取一种适当的安全委员会模式，即第三级和地区医院设有安全委员会专门单位，提供全面应对暴力侵害妇女行为的服务，而较低一级的基层和地区设施则提供一线支援，并根据需要转介专门服务[33］．

世卫组织建议在系统层面进行改革，包括标准操作程序、转诊联系、建立强有力的领导、支持性监督和提供充分的基础设施以确保隐私和保密[7，15，47］．培训是必要的，但仅靠培训本身是不够的，必须通过影响临床实践的系统的其他变化来支持培训。系统级的变化，如协议和信息教育通信材料在大多数情况下被引入。但是，没有提到任何监测这些规定执行情况的机制，也没有规定对任何违反或不遵守情况作出反应。在任何情况下，招聘和保留员工都是一个问题。在卢旺达，从业人员建议在未来进行惊人的人员轮换，以防止针对VAW的应对服务中断，特别是法医证据收集[30.］．

虽然每个设置都承认正在进行的培训作为改变态度和建筑健康系统的关键，但所有的设置都专注于在职培训，而不包括VAW在售前课程中。在服务中，挑战包括缺乏员工和频繁的营业额。在孟加拉国进行的，定期审查会议包括讨论卫生供应商，外展工人及其监事，以便持续优先考虑健康反应[28］．短的、有针对性的、在职的、基于模拟的学习活动，随时间间隔，并通过有组织的、持续的练习(即低剂量、高频训练)加强(被发现)，比传统在职培训的时间密集程度低，并导致提供者保留关键内容[66，67］．斯里兰卡的结构，其中所有在VAW培训的供应商，一个人被指定为节点，并获得额外的培训，值得一提，反映了政府的投资[22，32］．此外，让该人员跨部门工作是一个进步的举措，因为这将促进跨部门和部门的合作和协调。

来自巴基斯坦、塞尔维亚、巴勒斯坦等其他中低收入国家的研究也报告称，他们对VAW缺乏敏感性，指责受害者的态度，对现有服务缺乏认识[68，69，70］．Colombini等人报告了在低收入和中等收入国家开展卫生保健提供者培训方面的若干障碍和挑战，如缺乏时间、患者负担/病例负担沉重、工作人员流失率高、基础设施问题等[9］．此外，医学教育中缺乏性别敏感性，处女测试和双指测试等法医医疗做法陈旧和不科学，以及由于采用生物医学方法而没有将暴力侵害妇女行为视为一个保健问题[53，71］．

应对对妇女的暴力行为需要采取多部门方法，因此卫生系统还需要与其他部门协调，并让社区参与对妇女的暴力行为的健康后果。斯里兰卡、尼泊尔和孟加拉国分别通过助产士、女性社区保健志愿者和多媒体的参与，为这种协调铺平了道路。协调一致的多部门应对措施将使卫生系统能够发挥其在预防暴力和照顾幸存者方面的作用。

本文有助于对卫生系统的研究应对暴力侵害妇女行为识别从LMIC上下文重要经验。这些学习收获可能是卫生系统应对暴力侵害妇女在其他类似的设置方案规划有用。鉴于暴力侵害妇女的负担是中低收入国家显著高，所学的知识将是政策制定者和其他利益相关者的价值。

本文的局限性包括有目的地选择五种设置和不同设置的信息水平。为了抵消这些限制，我们根据卫生系统应对VAW框架的组成部分提供了信息。大多数证据，特别是关于OSCs的证据，并没有评估OSCs模型的有效性，因此，在许多模型没有得到评估的情况下，可能很难讨论所吸取的教训和局限性。为了了解最近的实施经验教训，我们将重点放在了2015年至2020年之间的文件上，因此我们排除了在这些背景下可获得的较早的文件。

本文提供了令人信服的例子，说明低收入和中等收入国家如何将卫生系统应对对妇女的暴力行为付诸实施。已经作出重大努力，主要通过一站式中心向幸存者提供护理和支助。但是，非政府组织需要与医院和初级保健设施内的其他服务机构建立联系。对卫生保健提供者进行鉴定虐待行为和提供第一线心理支持方面的培训需要得到紧急关注。世卫组织《应对亲密伴侣暴力临床指南》需要针对所有形式的暴力(不限于性暴力)实施，仅通过培训、临床实践的改变、记录、与其他部门和社区的协调。需要对OSC服务的可访问性、可接受性和质量进行进一步研究。未来的研究可以侧重于理解有效的战略，以改善卫生服务提供者对各种形式的暴力侵害妇女行为的态度和临床实践，以推动卫生系统对中低收入国家的暴力侵害妇女行为作出反应。

不适用于本文，因为在目前的研究期间没有生成或分析数据集。卫生系统综合表格综合表格，以应对对妇女侵害妇女的暴力侵害的响应。

1. 1.

   “生命”指向幸存者提供的即时共情关怀，其组成部分包括倾听、询问需求和关切、验证、增强安全性以及对信息和服务的支持[31］．

孟加拉农村发展委员会:

跨社区构建资源

GNI:

国民收入总值

赫拉:

应对暴力和虐待的医疗保健

HMIS:

健康管理信息系统

生命:

倾听，询问需求和关注，确认，加强安全和支持信息和服务

LMIC:

低收入和中等收入国家

非政府组织:

非政府组织

NHSDP:

非政府组织卫生服务提供项目

OCMC：

一站式危机管理中心

OSC:

一站式中心

联合国人口基金:

联合国人口基金

VAW:

针对妇女的暴力行为

人:

世界卫生组织

我们感谢Ana Flávia d'Oliveira博士、Daniel Lima、Shamsi Kazimbaya、Joya Banerjee、Abul Hossain博士、Lovely Yeasmin Jeba、Halida Akhter博士、Hashitha Abeywardana博士、Poonam Rishal博士和Roshni Amatya博士为确定卫生系统在其环境下应对暴力侵害妇女行为项目报告所做的贡献。我们感谢kavtha Ranganathan博士、Anita Gadgil博士、Dell saunier博士和Gene Feder博士对这份手稿的审查和投入。

由卡罗林斯卡学院提供的开放获取资金。本手稿没有申请外部资金来源。

从属关系

1. CARE USA, 151 Ellis St NE, Atlanta, GA, 30303, USA

   Shegufta谢法Sikder

2. CARE India, No.14, Patna Patliputra Colony，比哈尔邦巴特那，印度，800013

   Rakhi戈沙尔

3. 世卫组织中低收入国家外科护理提供研究合作中心，印度孟买

   Rakhi戈沙尔

4. 独立咨询公司，孟买，印度

   莲花Bhate-Deosthali

5. 埃默里大学罗林斯公共卫生学院，1518 Clifton Rd, NE, Atlanta, GA, 30322, USA

   Chandni Jaishwal

6. 卡罗林斯卡学院全球公共卫生部，瑞典斯德哥尔摩171 77

   Nobhojit罗伊

7. 乔治全球健康研究所，新德里，印度

   Nobhojit罗伊

贡献

SS和CJ对卫生系统应对暴力侵害妇女行为框架的各个组成部分进行了关键词搜索、分析和综合可用信息。SS和CJ一起与从业者交谈，以确定附加文章。CJ对已识别的文章中的信息进行了初步分类。SS通过与所有合著者的相互讨论引导信息的合成。SS和RG起草了手稿文本。PD和NR编辑了手稿的所有部分，对手稿部分作出贡献，并提供关键输入。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

给诺博吉特·罗伊的信件。

伦理批准和同意参与

这项研究利用可公开获得的二级数据和程序的报告。没有研究与人受试者中进行。

同意出版

不适用，因为本手稿不包含任何形式的个人数据(包括任何个人细节、图像或视频)。

相互竞争的利益

我们声明没有财务或非财务上的竞争利益。

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