高危型HPV病毒载量在宫颈病变诊断和预测中的意义:一项回顾性研究

背景

HPV病毒载量在宫颈病变检测中的意义仍有争议。本研究分析了高危HPV病毒载量与不同宫颈病变程度的相关性。

方法

这项回顾性研究包括高危HPV DNA阳性的女性，并在2015年1月至2018年6月期间筛查宫颈病变。用第二代混合捕获技术测量高危HPV DNA负载，并将其分为低、中、高。所有患者均行阴道镜检查和活检。将患者分组为正常、宫颈上皮内瘤变(CIN) 1级、CIN 2级、CIN 3级和宫颈癌。多变量logistic回归分析探讨高危HPV DNA载量与宫颈病变之间的关系。比值比(ORs)表示病毒载量从低上升到高的概率。

结果

最后，265例患者被分组为正常(125例)、CIN 1(51例)、CIN 2(23例)、CIN 3(46例)和宫颈癌(20例)。其中低病毒载量139例(52.5%)，中等病毒载量90例(34.0)，高病毒载量36例(13.4%)。以正常对照组为参照，高病毒载量是CIN 1的独立因素(OR = 3.568, 95% CI: 1.164-10.941，P= 0.026), CIN 2(或= 6.939,95% CI: 1.793—-26.852,P= 0.005), CIN 3(或= 7.052,95% CI: 2.304—-21.586,P= 0.001)，宫颈癌(OR = 8.266, 95% CI: 2.120-32.233，P= 0.002)。

结论

在接受宫颈活检的女性中，宫颈病变中高危HPV病毒载量较高与高级别宫颈病变风险较高相关。

子宫颈癌是全世界妇女的第四大恶性肿瘤[1］．2018年，全球估计新增宫颈癌病例57万例，死亡31.1万例，其中85%的新增病例发生在发展中国家[2］．在中国，子宫颈癌的发病率近年来一直在上升，但死亡率一直在下降[3.，4，5]，可能是因为实施了宫颈病变的筛查和早期治疗[6］．

人乳头瘤病毒感染可导致子宫颈癌前病变及子宫颈癌[7］．活动性乳头瘤病毒感染发生在受感染的基底细胞复制并填满某一区域时[8］．持续的HPV感染导致鳞状上皮内病变，根据受影响的上皮细胞数量，分级为宫颈上皮内瘤变(CIN) 1、CIN 2和CIN 3 [8］．不同类型的人乳头瘤病毒有不同的诱发子宫颈癌的可能性。高危型人乳头瘤病毒是子宫颈癌的主要原因。高危HPV亚型，如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56和59与宫颈癌的发生密切相关(按致癌潜力递减顺序)。这种联系在世界各地都可见到[9]，但不同HPV亚型的流行程度在地区上存在差异[10，11］．高危HPV病毒载量表明人体内HPV- dna的活性[12，13］．研究显示HPV感染类型与宫颈病变的严重程度和治疗预后密切相关[9，10，11]，但HPV病毒载量与宫颈病变严重程度的相关性研究结果并不一致[12，13，14，15，16，17，18］．12]报道HPV16病毒载量仅与CIN 3相关，而Berggrund等人[13]显示高危HPV病毒载量与CIN 2 +病变相关。董等人。[14]报道HPV 16/31/33/52/58病毒载量与宫颈病变的严重程度相关。Del Rio-Ospina等人。[15]报道了低HPV16病毒载量比高HPV16病毒载量更与宫颈病变相关。沈等人。[16]报道了高危HPV病毒载量与宫颈病变严重程度之间的关系。朗等人[18报道了HPV16/33/58病毒载量与宫颈癌前病变的严重程度相关。因此，目前HPV病毒载量与宫颈病变的相关性尚未确定，HPV病毒载量在宫颈病变的检测和治疗中的意义仍有争议[16，18］．

因此，本研究的目的是研究不同程度宫颈病变患者的高危HPV病毒载量的变化，阐明HPV病毒载量与宫颈病变的相关性，探讨高危HPV病毒载量对宫颈癌的预测诊断的临床价值。

研究设计与患者

这项回顾性研究包括2015年1月至2018年6月期间首次就诊于昆明医科大学第二附属医院妇科门诊的患者。所有方法都是按照《赫尔辛基宣言》和有关准则和条例进行的。本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。作为一项回顾性研究，知情同意被昆明医科大学第二附属医院伦理委员会豁免。

入选的女性都是有过性行为史并自发接受筛查的女性。对于HPV阴性患者，建议在3-5年内或在出现症状的任何时候重新筛查HPV。纳入标准为(1)根据最新版本的美国妇产科医师学会(ACOG)宫颈癌筛查和预防实践指南进行宫颈癌筛查的HPV-DNA阳性患者[19]，并(2)患者行阴道全镜检查和病理活检确定病变程度。排除标准为(1)既往HPV检测阳性，(2)宫颈疾病治疗史，(3)资料不完整。

数据收集和分组

从临床记录中获取患者的年龄、HPV-DNA病毒载量、筛查时宫颈病变的病理程度。将患者分为5组:正常组、CIN 1级组、CIN 2级组、CIN 3级组、浸润性宫颈癌组。

检测HPV-DNA载量

采用来自Digene公司(Gaithersburg, MD, USA)的第二代Hybridized Capture II基因杂交信号扩增系统检测样本中HPV-DNA的含量。该方法可同时检测出13种高危HPV亚型。所有的检测都严格按照制造商的说明进行。测定样品的相对光单位(rlu)和正控制值(CO)。用RLU与阳性标准的CO值之比来表示病毒载量。RLU/CO < 1.0被认为是阴性结果。RLU/PC≥1.0被认为是阳性结果，这意味着每毫升样本中HPV-DNA的含量为> 1.0 pg。20.]，高危HPV DNA病毒载量可分为低病毒载量(1.00-99.99 RLU/CO)、中等病毒载量(100.00-999.00 RLU/CO)和高病毒载量(≥1000.00 RLU/CO)三个级别。

病理结果

经妇科专家诊断后进行阴道镜活检。同时检查宫颈、阴道和外阴。宫颈的每个象限都进行了评估。遵循直接活检或象限活检的基本原则。对醋白区和碘染疑似病变区进行多点活检，直接送病理检查。如各象限显微镜检查未见异常，则在宫颈鳞状柱状交界处或宫颈3、6、9、12点钟的转化区取样，并进行刮子宫颈取样。阴道镜取标本送医院病理科进行组织病理学检查，必要时进行免疫组化。经两名病理学家质量控制后，最终确定宫颈病理诊断。结果按正常(无鳞状上皮病变)、CIN 1级、CIN 2级、CIN 3级、宫颈癌评分。

统计分析

采用SPSS 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA)进行数据处理和统计分析。分类数据以频率和百分比表示，并使用卡方检验或费雪精确检验(视情况而定)进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验对连续数据进行正态分布检验，并采用Student检验进行分析t-test或LSD事后检验的方差分析。以正常组为参照，对单变量和多变量分析进行无条件逻辑回归分析，计算不同病毒载量水平下宫颈病变存在的比值比(OR)和95%置信区间(CI)。P-值< 0.05被认为有统计学意义。

患者特点

共有11,422名患者接受了混合捕获II系统宫颈癌筛查，其中1542名(13.5%)人乳头瘤病毒阳性。其中385例行阴道镜检查，265例行宫颈活检。因此，本研究纳入265例患者，年龄20 - 73岁，其中正常组125例，CIN 1级组51例，CIN 2级组23例，CIN 3级组46例，宫颈癌组20例。宫颈癌组患者年龄明显高于正常组、CIN 1级组和CIN 2级组(均P< 0.05)(表1）.

HPV-DNA载量及其与病理类型的相关性

在265例患者中，139例(52.5%)病毒载量低，90例(34.0)病毒载量中等，36例(13.4%)病毒载量高。5个病理组间病毒载量差异有统计学意义(P< 0.001)。CIN 3级和宫颈癌组患者的病毒载量高于正常组，但其他组间无明显差异(表2)2）.

以正常对照组为参照，采用多变量分析比较宫颈病变与病毒载量的相关性。结果表明，病毒载量是CIN 1级和CIN 2级发生的独立危险因素(CIN I:高载量，OR = 3.568, 95% CI: 1.164-10.941，P= 0.026;CIN II:高负载，OR = 6.939, 95% CI: 1.793-26.852，P= 0.005)，但年龄不是一个独立因素(所有年龄组都是如此)P> 0.05)。对于CIN 3级，年龄仍然不是独立因素，但中度HPV负荷(OR = 2.852, 95% CI: 1.322-6.152，P= 0.008)和高HPV载量(OR = 7.052, 95% CI: 2.304-21.586，P= 0.001)为独立危险因素。宫颈癌与年龄无关，而高负荷HPV (OR = 8.266, 95% CI: 2.120-32.233，P= 0.002)均为独立危险因素(表3.）.

HPV病毒载量与宫颈病变的相关性尚不清楚，HPV病毒载量在宫颈病变检测和治疗中的意义仍有争议[16，18］．因此，本研究旨在分析高危HPV病毒载量与不同宫颈病变程度之间的相关性，以及高危HPV病毒载量在宫颈病变早期诊断和预测中的价值。结果表明，在接受宫颈活检的妇女中，宫颈病变与高危HPV感染密切相关。宫颈病变中高危HPV病毒载量较高与高级别宫颈病变风险较高相关。然而，高危HPV DNA负载可用于分诊[14］．

在这一人群中，筛查妇女的HPV阳性率为13.5%，略低于中国的全国比率[21］．CIN 3级和宫颈癌患者年龄均大于结果正常、CIN 1级和CIN 2级的患者，这与文献一致，即年龄是晚期宫颈病变的危险因素[1，4，8，19］．

由于E6和E7蛋白的恶性转化需要将HPV DNA整合到宿主细胞中，因此HPV DNA负载被认为可作为异常增生和宫颈癌风险的标记物[16，22］．此外，DNA负荷的量化可能与宫颈病变的风险有直接关系[23，24，25］．Ronco等人的临床试验[26，27]表明，液体细胞学、使用Hybrid Capture II进行高危HPV检测，以及在存在非典型鳞状细胞或更严重情况时进行活检是宫颈病变的适当筛查策略。许多人乳头瘤病毒感染不会导致宫颈病变，因为持续感染是恶性转化所必需的，而且许多感染是自愈的[28］．因此，高病毒载量应表明持续感染，而高病毒载量则表明自愈可能性较低[29］．希尔德斯海姆等人[30.]表明10 pg/mL的病毒载量阈值表明持续的HPV感染。然而，这种关联仍然存在争议。20.，31］．洛林茨等人[20.]报道了13种高危hpv病毒载量与CIN 3级和宫颈癌风险之间没有关联，而Wu等人[23]表明HPV-18病毒载量在癌前病变中较低，但在宫颈癌中较高。隆科等人[27]表明HPV DNA > 2 pg/ml与CIN 2+的存在相关，但由于一些CIN病变可能会消退，因此有必要进行分诊或重复检测。本研究支持高危HPV病毒载量与更晚期宫颈病变相关的假设。这一观点得到Long等人的支持。[18]，他们表明HPV-16、HPV-58和HPV-33的病毒载量与高级别宫颈病变相关，其他研究也在不同人群中进行了研究[12，13，14，15，16，17，18，32，33，34］．Berggrund等人。[13]显示高危HPV病毒载量可指示感染的过程和CIN 2级、CIN 3级和宫颈癌的存在。此前的一项研究也将Hybrid Capture II病毒载量与CIN级别联系起来[35］．王等人。[36报道了HPV16/18/33/51/52/58的单次或多次感染与宫颈病变的风险相关。然而，一项研究表明，单一的HPV病毒载量测量不能可靠地表明CIN的存在[37]，最近的一项研究支持使用巴氏试验和高危HPV检测进行双重检测[38］．罗等人[35]建议阈值为10 RLU/CO时应立即进行阴道镜检查，而1 RLU/CO时应进行反射测试。因此，未来的研究可以考虑进行连续测量和不同的筛选策略。

这项研究有其局限性。该研究在单一中心进行，样本量相对较小，主要是因为并非所有患者都进行了Hybrid Capture II分析。可以分析的数据仅限于医学图表中可用的数据。在他们的图表中显示为阳性的许多患者无法获得确切的HPV亚型。由于细胞学检查通常在另一家较低级别医院或诊所进行，因此无法获得细胞学检查结果。没有后续数据。还需要进一步的研究来完善我们对HPV DNA负载和宫颈病变之间关系的理解。由于只纳入高危HPV阳性患者，因此可以分析各病理组中高危HPV阳性的频率。

综上所述，根据之前的文献，结果提示在活检的女性中，宫颈病变与高危HPV感染密切相关。宫颈病变中高危HPV病毒载量较高与高级别宫颈病变风险较高相关。因此，高危HPV病毒载量可作为活检中发现高级别宫颈病变风险的标志。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

人乳头状瘤病毒:

人类乳头状瘤病毒

CIN:

宫颈上皮内瘤变

妇产科学院:

美国妇产科医师学会

rlu:

相对光单位

有限公司:

控制的值

或者:

优势比

置信区间:

置信区间

不适用。

国家自然科学基金项目(No. 81860515);云南省卫生科技计划项目(资助号:2016NS287、2017NS277);云南省高层次人才健康培养计划项目(批准号:117171722);h - 201629);云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项基金项目(批准号:2018FE001， -055);云南省“青年万人计划”项目(批准号:11717922);[2018] 73)。发起人在研究的设计、执行、解释或撰写中没有任何作用。

作者指出

1. 刘杨和徐昌军对这项工作贡献相同

从属关系

1. 昆明医科大学第二附属医院生殖科，中国昆明

   杨柳，雨石孟

2. 中国玉溪市人民医院生殖医学科

   导致长郡徐

3. 昆明医科大学第二附属医院妇科，昆明滇缅大道374号，650101

   潘静，孙春义，周洪林

贡献

杨柳贡献了构思和设计、数据分析和解释、行政技术和材料支持、统计分析、起草和重要知识内容的稿件的关键修改。徐长军在数据采集、数据分析和解释、统计分析、起草和对重要知识内容的稿件进行批判性修改等方面做出了贡献。潘静对数据的分析和解释、统计分析、起草和重要的知识内容的手稿进行了批判性的修改。孙春义对数据的采集、分析、解释、稿件的起草都有贡献。周洪林在概念和设计、数据采集、数据分析和解释、行政技术和材料支持、监督方面做出了贡献。玉石孟在概念和设计、数据采集、数据分析和解释、获得资金、行政技术和物质支持、监督等方面做出了贡献。所有作者已阅读并认可最终稿。

相应的作者

对应到Honglin周或侑士孟．

伦理批准和同意参与

所有方法都是按照《赫尔辛基宣言》和有关准则和条例进行的。本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。作为一项回顾性研究，知情同意被昆明医科大学第二附属医院伦理委员会豁免。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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