实施常规程序经阴道超声检查以减少妊娠残留产品:一项质量改进倡议

出身背景

子宫排出后残留的妊娠产物(POC)可导致不良后遗症，包括出血、子宫内膜炎、宫腔粘连和再次手术。在手术室使用程序经阴道超声(TVUS)已被提出，以帮助减少保留的POC。

方法

我们对2015年1月至2017年2月期间所有的妊娠早期子宫排出术进行了回顾性回顾，注意到使用了经腹部超声检查、妊娠残留产物和并发症。2018年5月实施了一项实践改变，开始了例行的程序内TVUS使用。第二次回顾性分析评估术后POC、再手术和相关并发症的发生率。

结果

在程序内TVUS实施之前，在指定的时间框架内执行了130个合格的程序，9/130(6.9%)妊娠残留产品发生率。在59/130(45.4%)的手术中进行了TAUS，在保留产品的手术中进行了4/9(44.4%)。7例患者中有8例再次手术，2例患者接受米索前列醇治疗。并发症包括出血、阿什曼综合征和子宫内膜炎。实施后，经阴道超声检查95例妊娠早期手术，0(0%)例保留POC (p= 0.01)，无再次手术(p = 0.02), and one case of Asherman’s syndrome. TVUS findings led to additional focused suction curettage in 20/95 (21.0%) of procedures. The endometrium was measured on procedure completion in 64 procedures, with a mean thickness of 5.5 mm (1–12 mm).

结论

在子宫抽离过程中实施常规TVUS可降低保留POC的发生率和相关的再手术率。需要进一步的多中心试验来证实这一发现。

前三个月通过内科或外科手段进行的子宫排出相对常见，用于终止妊娠或妊娠丢失后的排出[1.,2.]．传统的治疗方案包括米索前列醇或米非司酮的药物治疗，手动真空吸痰，以及扩张吸痰刮除术(D&C)的手术后送。

由于医疗管理的限制，包括治疗失败，许多妇女选择通过吸引D&C进行子宫腔的初级手术疏散，也称为电子真空吸引(EVA) [3.]．该手术的内在风险包括出血、感染、穿孔、宫内粘连形成、妊娠残余产物(POC)，总体并发症发生率为0.9 - 8.4% [4.,5.,6.].在充分随访的研究中，这些手术后残留POC的发生率在1.5%至3.7%之间，平均有4%的患者需要再次手术，以去除残留产品，或治疗出血或其他并发症[6.,7.,8.]．术后，妊娠残留产物可导致子宫内膜炎、宫腔粘连，最终损害生育能力[9]．

术中应考虑保留妊娠产物的风险与过度吸引刮除引起宫内粘连的风险之间的平衡。为了解决这个问题，在子宫排出过程中使用超声显像在1980年首次被描述为困难的扩张和排出过程[10,11]我们注意到，尽管近一半的病例经常使用经腹超声检查，但在我们的研究所保留妊娠产品的比率高于平均水平，这一点在回顾性图表审查中得到了证实。文献回顾表明，常规使用经阴道超声在宫腔排空后有助于降低妊娠残余物的发生率[6.]．此外，阴道过腹超声检查评估子宫内膜病理和厚度的优势的证据已清楚地表明在绝经后异常出血表现，并且确实是由妇产科美国学院和妇产科学会（ACOG）建议的唯一超声路线子宫内膜评估[12,13]．鉴于这些信息，我们选择研究在扩张和吸引刮除术中使用术中经阴道超声对我们怀孕时残留产品发生率的质量改进实践改变的影响。

继正式协议审查，这项研究被认为是机构审查委员会（IRB）豁免梅奥诊所因为它涉及到质量和工艺改进，并没有要求参与者因此知情同意书。这项研究已完成且没有外部资金。所有方法均按照相关准则和条例进行。一个全面的回顾性研究，从2015年1月至2017年2月进行的所有孕早期子宫疏散程序已完成。记录审查包括门诊票据，急诊室记录，手术记录，病理报告，并在电子病历的所有通信。符合条件的患者纳入了患者18岁随着年龄的怀孕小于或麻醉下通过超声波和扩张的完成和刮宫过程等于14周。这是我们的做法就期待管理，医疗管理，或手术治疗的三种方案制定前三个月清宫告知患者。谁当选接受，并为之患者完成预期或医学管理清宫被排除在研究。特殊符号拍摄于基线（干预前）使用的过程内腹超声，整体并发症，再次手术和概念的保留产品的案件。该程序是典型的由教师监督初级居民进行的。 Standardized departmental practice was followed, including the administration of 400 ug misoprostol upon arrival to the pre-operative area for the indication of cervical ripening, use of plastic suction curettage instrumentation, and depending on surgeon preference, confirmation of complete uterine evacuation via the tactile feedback of gentle curettage at procedural completion. No evacuation of uterine contents was performed with sharp curettage, nor was aggressive sharp curettage permitted. Anesthetic ranged from sedation to monitored anesthesia care (MAC) to general anesthesia. Retained products of conception were defined as symptoms (bleeding, cramping, or infection) leading to a workup which revealed suspicious ultrasonographic findings (heterogeneous, thickened endometrium with focal Doppler flow), ultimately mandating intervention with medical or surgical treatment. Pathologic confirmation of retained products of conception for patients was requested at the discretion of the faculty if visual confirmation or villi were unable to be confidently identified in the operating room, as were serum measurements of beta-human chorionic gonadotropin (b-HCG). Asymptomatic patients with an incidental discovery of postoperative endometrial thickening or focal Doppler flow which did not require intervention were not considered to have retained products of conception.

2018年5月，实施了一项实践改变，包括在妊娠不足14周时进行的妊娠早期扩张和吸力刮除手术中常规使用程序内经阴道超声检查，并在手术记录中记录检查结果。外科医生评估子宫内膜条纹的外观，并鼓励为研究目的记录子宫内膜厚度(ET);然而，他们不需要针对一个特定的厚度阈值进行额外的吸引刮除干预。手术结束时行经阴道超声检查，随后根据超声检查结果进行的针对性抽吸刮除均在手术报告中记录。如果进行了病灶再疏散，则在病例完成时再次进行最后一次经阴道超声检查。彩色多普勒血流在供者的决定下进一步描述任何局灶性增厚。具体协议详见附加文件1.S1:阑尾。2019年8月，进行了第二次回顾性图表审查，以评估实施后的依从性、保留POC的发生率和包括再次手术在内的并发症。值得注意的是，手动真空抽吸(MVA)并未在研究时间之前提供，而是在2019年8月纳入了实践，超出了本研究的时间范围。质量改进研究的设计和时间表总结在图中。1..使用Fisher精确检验对两个时间段的人口统计学和并发症进行了比较，其中p < 0.05被认为具有统计显著性。频率和百分比用于描述结果。

质量改进流程和时间表。我们的方法和研究时间框架的概述

全尺寸图像

表中总结了干预前和干预后组的基线人口统计资料1.．孕妇年龄、妊娠期、胎次、剖宫产、胎龄、既往D&C、米索前列醇和/或米非司酮使用> 24 h的术前术前处理、摩尔妊娠、就诊时子宫感染均无差异。在干预前和干预后，被诊断为错过流产(84.6% vs. 71.6%)和不完全流产(10% vs. 27.4%)的病例比例存在差异。

在实施术内TVUS之前，在2015年1月1日至2017年2月28日期间，共实施了130例符合条件的前三个月子宫排出术。患者特征和人口统计资料汇总见表1.．干预前妊娠残留发生率为9/130(6.9%)，诊断为术后46天(3-80天)。9例保留产品患者中，5例既往有剖宫产史，3例既往有扩张刮宫史，无子宫肌瘤切除术史，1例通过体外受精受孕。在130例手术中有59例(45.4%)和9例(44.4%)保留产物的手术中有4例(44.4%)进行了手术内经腹腔超声检查以评估完全的子宫排泄情况。在9例有残留产品的患者中，2例接受米索前列醇治疗，7例总共接受了8次手术来切除残留产品。7例患者中有1例再次手术，由于第一次再次手术时残留产物切除不充分，随后进行了两次手术。5例有可疑局灶性超声表现(如局部增厚伴彩色多普勒血流异常)的患者行宫腔镜下残留产物切除术，以实现靶向切除。在7名再次手术的患者中，5名患者需要病理确认，4名患者发现明确的绒毛膜绒毛，1名患者标本降解，血清人类促性腺激素水平异常。其余病例则通过宫腔镜或绒毛漂浮术进行视觉确认。评估了5例患者的B-hCG水平，其范围为15 - 3794毫国际单位/毫升(mIU/mL)。 Complications following initial procedures occurred in 3 patients: one event of hemorrhage, one case of Asherman’s syndrome confirmed on hysteroscopy, and one clinically diagnosed case of endometritis.

在常规经阴道超声检查后，进行了95例早期妊娠手术，0例保留POC (p= 0.01)，无再次手术(p= 0.02)， 1例阿舍曼综合征(经宫腔镜证实)患者在研究时间之前有多个D&Cs。有一例术中心脏骤停归因于潜在的先天性心肺疾病。在20/95例(21.1%)的手术中，经阴道超声检查导致额外的集中吸引刮除怀疑含有妊娠残留产物(子宫内膜内不均匀、增厚或多普勒血流)的区域。在所有手术过程中均行阴道超声检查，64/95(67.4%)手术结束时，手术记录中记录了最终子宫内膜厚度，平均厚度为5.5 mm(范围1-12 mm)。这些结果汇总在表中2.．

本研究强调了在学术教学设施中成功地实施了质量改进过程和方案，即在扩张和吸引刮除过程中使用经阴道超声，以减少妊娠残留产品和相关的再手术率。我们还观察到相关并发症如出血和子宫内膜炎的减少趋势;然而，这并没有达到统计学意义。重要的是，我们没有遇到质量改善平衡措施(定义为当系统的一个部分的积极变化对另一个部分产生负面影响时)的发生率增加，或在实施后的后遗症，如阿什曼综合征或子宫穿孔。

我们研究的优势包括概念的保留产品，以减少偏见的观察者的标准化定义。保留POC由二者的症状而导致后处理揭示超声检查结果meriting医疗或手术干预（非均相和子宫内膜增厚与多普勒血流）中所定义，并且通过病理和/或保留的产品的视觉分析证实。重要的是，用低阻抗多普勒加厚和不规则的子宫内膜的发现流动后程序可以在一个正常变异至32％的女性在第1周后过程[14]．因此，在采取干预措施之前，应对每种情况进行全面的临床评估，以确定妊娠保留产品的可能性。最后，我们研究的一个主要优势是，我们在奥姆斯特德县的患者群体在预约中显示了几乎普遍的术后流产检查随访，使程序并发症和再治疗的确定更加可靠。

我们研究的局限性包括霍桑效应的可能性，在霍桑效应中，外科医生在了解他们正在研究的结果后会改变他们的手术表现和对细节的关注。我们还将实施后对不完全流产的诊断增加归因于关于病例细节（如术前准备）的改进文档手术出血或宫颈扩张，这是外科医生意识到研究开始，以及在实施后阶段同时过渡到新的电子病历和诊断代码的结果。其他限制包括基于质量改进的方法，允许统一实施无需纳入前瞻性队列或随机对照试验的干预。幸运的是，这种方法通过监测未来的受孕率保留产品，可以继续质量改进过程。此外，我们的研究样本和事件规模较小，禁止对特征进行统计调整stic差异。然而，尽管存在这些局限性，我们还是发现了明显的统计学意义。最后，我们也承认了手动真空抽吸安全性的证据基础，在这段时间内，我们机构暂时没有进行手动真空抽吸。事实上，以前的作者已经证明，手动真空抽吸的并发症发生率同样低VA与EVA相比[15,16,17]，这表明也可以推断该人群经阴道超声检查的益处。

虽然我们能够显著减少妊娠残留产物，但本研究干预前的残留POC发生率略高于文献报道，这可能使我们的结果偏向显著性。这可能是几个因素的代表，包括几乎完全的患者随访以发现所有病例，以及一些患者转诊到三级转诊中心的复杂性。令人鼓舞的是，我们的发现与Debby等人之前的报告一致，他们注意到，当子宫内膜厚度小于或等于8毫米时，妊娠残留产物的发生率降低[6.]．重要的是，我们的研究在两个方面有所不同:一是基于质量改进的设计，强调基于过程的改进;二是我们允许外科医生自主，不强制要求任意切除子宫内膜厚度。Wong等人发现，基于子宫内膜厚度大于8mm诊断妊娠残留产物的特异性约为80% [18]．因此，我们主张使用外科医生的临床经验来解释患者的子宫内膜在超声上的外观，从而不会出现妊娠残留的情况。

我们的研究结果表明，经阴道超声检查可作为一种有效的安全检查，以确认扩张和吸引刮宫术后子宫完全排空。手术的增加不会给患者增加手术风险，但会让外科医生和患者都放心。虽然我们在这项质量改进研究中没有为床边超声检查的使用付费，但这可以由供应商自行决定。最后，培训住院医师使用经阴道超声检查是未来独立实践的一项重要技能，在这种有监督的环境中进行扫描可以增加他们的经验。虽然我们的研究主要集中在妊娠早期，但还需要进行更多的研究，以评估阴道超声在妊娠中期扩张和排空过程中的应用，以及在苗勒管畸形患者中的应用。以前的研究已经建议刮宫达到子宫内膜厚度的目标，以确保子宫排空[6.];然而，我们建议需要更大规模的多中心研究来验证这种基于客观边界和我们的主观方法的安全性。

我们发现，在妊娠前三个月的子宫排出过程中，通过常规阴道超声检查来提高质量，可以减少保留妊娠产物的发生率和学术教学设施中相关的再手术率，而不会增加其他手术并发症。

在当前的研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理的要求。

POC:

妊娠残留产物

上次更新:

阴道超声检查

D&C：

刮宫

伊娃:

电真空抽吸

妇产科学院:

美国妇产科学院

IRB:

机构审查委员会

促:

人体绒毛膜促性腺激素

MVA:

手动真空抽吸

等:

子宫内膜厚度

苹果电脑：

监测麻醉护理

个人/ mL:

Milli-international单位/毫升

这个抽象是在妇产科美国学院和妇产科学会（ACOG）年度会议上提出。（虚拟）四月2020

本研究没有外部或内部资金来源。

从属关系

1. 梅奥诊所妇产科，200 1st St. SW, Rochester, MN, 55902, USA

   M. Alyssa Larish, E. Claire Jensen, C. Isabel Green, R. Matthew Hopkins, K. Shannon Laughlin-Tommaso, L. Tatnai Burnett & M. Daniel Breitkopf

2. 生物医学统计与信息部，梅奥诊所，200 1st St. SW, Rochester, MN, 55902, USA

   c·克里斯汀马拉

贡献

AML:项目/协议开发、数据收集或管理、数据分析、手稿撰写/编辑。MRH:项目/协议开发，数据分析，手稿写作/编辑。ICG:项目/协议开发，数据分析，手稿写作/编辑。DMB:项目/协议开发，数据分析，手稿写作/编辑。CEJ:项目/协议开发，手稿写作/编辑。KCM:数据分析，手稿写作/编辑TLB:手稿写作/编辑SKL:手稿写作/编辑。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

给M. Alyssa Larish的信件。

道德认可和参与同意

由于该研究涉及质量和过程改进，并没有被归类为实验研究方案，因此该研究最终被梅奥诊所的机构审查委员会(IRB)豁免。因此，参与者不需要知情同意。在豁免时，梅奥诊所机构审查委员会授予了访问和使用医疗记录的行政许可。任何涉及受试者的不相关的实验方案都由梅奥诊所机构审查委员会批准。

同意出版

不适用。

竞争利益

所有作者报告没有相关的利益冲突披露。

出版商的注意事项

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