四个撒哈拉以南非洲国家避孕药具使用和生育意愿对第二胎间隔时间影响的比较分析

背景

在撒哈拉以南非洲(SSA)的许多国家，以生育间隔为特征的生育率下降仍然相当缓慢或停滞。避孕药具使用率低和生育意愿高往往导致不遵守最佳生育间隔，往往导致孕产妇和儿童健康状况不佳。此外，关于避孕和生育意愿对第一胎和第二胎间隔的影响的信息很少。因此，本研究旨在研究生育意愿和避孕对四个SSA国家妇女SBI的影响。

方法

我们分析了参与刚果民主共和国、埃塞俄比亚、尼日利亚和南非最近的人口和健康调查的15-49岁妇女的横断面数据。半参数Cox比例风险回归用于5%显著性水平的分析。

结果

刚果民主共和国到第二胎的中位时间为34个月;35个月,尼日利亚;42个月,埃塞俄比亚;71个月，南非。在尼日利亚和刚果民主共和国，约70%的妇女希望多生孩子，三分之二的妇女从未使用过避孕措施。在刚果(金)，想要额外孩子的妇女(ren)比不想要更多孩子的妇女(aHR = 0.93;CI: 0.89-0.97)，埃塞俄比亚(aHR = 0.64;CI: 0.61-0.67)和南非(aHR = 0.51;置信区间:0.47—-0.55)。在刚果民主共和国、尼日利亚和南非，从未使用避孕药具的妇女分别比目前使用避孕药具的妇女延长SBI的可能性高12%、20%和24%。 DR Congo and Nigerian women were about two times more likely to shorten SBI compared with their South African counterparts. Other significant determinants of SBI include ethnicity, rural residential, age and marital status at first birth, wealth and employment status.

结论

研究结果显示，不同国家的二胎间隔时间与预期生育和避孕之间存在差异，说明了环境的重要性。如果要在SSA实现与次最佳生育间隔有关的生育率进一步下降和健康状况不良的结果，这些因素对二胎间隔的影响就需要具体国家的情况加以关注。

尽管世界上大多数高生育率地区的生育率下降显著，但撒哈拉以南非洲地区(SSA)仍然是总生育率最高的地区。现时的总生育率估计为每名妇女生育4.8个婴儿[1］.此外，在过去的二三十年里，SSA的生育率下降缓慢。与2000年相比，虽然各地区的总生育率有所不同，但在SSA地区，目前妇女的总生育率从东部的6.1降至4.4，西部的6.2降至5.2，中部的6.5降至5.6，南部地区的3.0降至2.5 [1，2，3.］.令人担忧的是，预计到2050年将控制全球人口增长一半以上的9个国家中，有4个国家(刚果民主共和国、埃塞俄比亚、尼日利亚、坦桑尼亚)位于SSA [4］.因此，上述情况应对许多特别扶助国的决策者构成挑战，以减轻人口增长，特别是儿童和青年人口增长的影响。

研究表明，所有高次生育(包括第二次生育)的推迟都是SSA生育能力下降的驱动因素[5，6］.通常情况下，生育转变从第二次生育开始，这是理解随后生育经历的关键[7，8］.即使至少有两个孩子的生育偏好，第二次生育对大多数SSA妇女来说是一件正常的事情。因此，本研究关注的是第二次生育间隔(SBI)，即第一次和第二次生育之间的时间间隔。

SBI和其他产间间隔的最佳长度通常为3 - 5年，而在出生后下一次受孕前至少2年是理想的[9，10，11，12，13]。不遵守理想的生育间隔通常会导致母婴健康状况不佳。与任何其他生育间隔一样，SBI可能会影响母婴健康。Mahfouz及其同事[13]提出妊娠间隔时间小于24个月与早产和出生体重低的高风险有关;间隔大于59个月，死产和妊高征可能性高。同样，其他研究人员[11，14]的记录表明，长时间的生育间隔(> 59个月)是由于母婴健康状况不佳。毫无疑问，在SSA这样的高生育率地区，女性会经历次最佳生育间隔。

一般来说，最佳的生育间隔可以通过有效使用避孕药具来实现。许多研究表明，有效使用避孕措施对生育间隔延长有积极影响[15，16，17，18，19］.这无疑表明，在避孕普及率较高、TFR较低的国家，出生间隔时间延长是一个共同特征。值得注意的是，女性的避孕行为与她们想要的生育能力有关[20.与家庭规模呈正相关。显然，想要更多孩子的强烈愿望可能会阻碍生育率的加速下降[19］.但是，低期望生育率并不一定会导致生育率的显著下降[21］.在其他文献中，可能影响生育间隔的社会经济和人口因素包括妇女第一次生育的年龄[16，22，婚姻状况[23，24，教育程度[12，19，22，25];财富地位(26，27]；住所[16，28];宗教(29，30.]、工作地位及平等[24，31］.

然而，关于避孕措施和生育意愿对第一和第二生育间隔的影响的资料很少有记录。然而，有证据表明预期生育能力和避孕行为之间不一致[20.].有必要探讨避孕药具的使用和生育意愿对SBI持续时间的影响。有鉴于此，本研究旨在调查四个撒哈拉以南非洲国家育龄妇女生育意愿和避孕措施对第二次分娩时间的影响，使用最新的人口统计数据hic和健康调查（DHS）数据集。本研究的结果可能有助于促进计划生育，并随后应对避孕需求未得到满足的挑战，以降低母婴发病率和死亡率[15］.此外，它还可以为具体情况的战略和政策提供信息，以便通过倡导低生育率愿望来遏制人口密集国家的相关挑战。

研究设计与设置

在四个SSA国家进行了调查:刚果民主共和国(2013/14 DRCDHS)、埃塞俄比亚(2016 EDHS)、尼日利亚(2018 NDHS)、南非(2016 SADHS)。人口与健康调查在设计方面是跨部门的，并提供基于人口的健康指标，以协助决策者和方案管理人员设计和评价改善国家人口健康的方案和战略。经培训的实地工作人员收集的数据包括抽样妇女性健康和生殖健康史的自我报告信息。

目前，这四个国家的人口规模各不相同：刚果民主共和国（9000万）、埃塞俄比亚（1.15亿）、尼日利亚（2.06亿）和南非（6000万）；这四个国家是南掸邦中部、东部、西部和南部地区人口最多的国家[1),分别。值得注意的是，到2050年，预计将容纳全球50%以上人口增长的9个国家中，除了南非[4］.刚果民主共和国的增长率和总生育率分别为3.5和6.2;埃塞俄比亚，2.7和4.3;尼日利亚，2.5和5.3;和南非，1.1和2.3 [1］.尽管南非的生育率仍然是撒哈拉以南非洲地区最低的，但她观察到的生育率下降仍高于更替水平。此外，这些国家被世界银行列为中低收入国家。尼日利亚和南非是非洲大陆两个主要的中等收入经济体;埃塞俄比亚和刚果民主共和国被列为低收入国家。

在这些国家，国土安全部采用分层两阶段整群抽样技术，使用包含枚举区域（EAs）的抽样框架。在第一阶段，整群（也称为EAs）在第二阶段，通过对每个集群进行系统抽样，选择家庭作为二级抽样单位。居住在各自国家的育龄妇女为研究参与者。详细说明了抽样设计和策略此前已有报道[32，33，34，35］.

研究人群和变量

在参与2014年DRCDHS、2016年EDHS、2018年NDHS、2016年SADHS的18827、15683、4182188514名15-49岁的女性中，有13884名、10114名、292966039名至少生育过一次，并被纳入本研究。这些参与者在调查截止日期至少有过一次独生子女的经历。

结果变量所关心的因变量是所选国家妇女第一次和第二次生育之间所经过的时间。在调查时没有第二次生育的妇女被右审查，编码为0;否则，分析中为1。

独立变量关键的自变量是避孕药具的使用和生育意愿。避孕药具的使用源自以下问题:要求妇女表明“她们是否曾经使用过任何东西或试图推迟或避免怀孕”以及“按方法类型分列的目前避孕药具使用情况”;这被归类为“从未、以前或现在使用”任何延迟/停止怀孕/分娩的手段。从询问女性是否想要更多孩子的问题中得出的生育欲望被重新归类为“不想要、想要或未决定”。根据现有的实证研究[16，36]，研究中考虑的其他共变量包括种族、宗教(基督教、伊斯兰教、传统主义/其他)、教育(无、小学、中学、高等)、财富指数(低、中、高)、年龄(< 20、20 - 24岁、≥25岁)和第一胎时的婚姻状况(从未结婚、第一胎前结婚、第一胎后结婚)、就业状况(不工作、工作)、头胎性别(男性、女性)和头胎存活情况(死亡、存活)。值得注意的是，财富指数变量是由女性编码文件中包含的主成分分析生成的加权因子得分得出的，被分为低、中、高财富五分位数。由于没有关于家庭收入的信息，它是衡量家庭社会经济地位的一种替代指标。种族一词是指除南非以外的每个国家自我报告的种族群体，南非提供有关肤色的信息。此外，在2016年的SADHS中没有关于宗教的信息。

统计数据分析

采用生存分析方法进行分析。生育第二胎的女性的“失败时间”是SBI。没有生第二胎的女性的“审查时间”是第一胎之后的时间和采访日期。Kaplan-Meier生存方法用于描述妇女的第二次生育时间，而log-rank检验用于检验SBI持续时间和个体解释变量之间的关系。半参数Cox比例风险(CPH)回归之后被用于评估避孕药具的使用和生育意愿对SBI的影响，在每个选定的国家中控制其他变量。

模型表达式CPH模型可以写成:

在哪里\（{b}{j}\）解释变量的第j个系数X_j，p-解释变量的数量，\ ({h} _{0} \左(t \) \)-基线危险功能，以便\ ({\ mathrm {h} \离开(t \右)/ h} _{0} \左(t \) \)-为危险比(HR)，短时间间隔内(t, t +∆t)经历二次分娩存活到时间的条件概率t是

通常，危险度、H(t)和生存、S(t)函数之间的关系表示为

在哪里

F(t)是女性提前生第二胎的累积概率t；F (t)为存活时间的概率密度函数T，定义为女性在单位时间内短时间内第二次生育的概率，表示为:

如果n_我在出生前，受审查的妇女中有多少人可能有第二次生育的风险我th存活时间（t_我）和l_我生第二胎的妇女的数量是多少t_我，则Eq. (7)下估计生存函数。

在哪里米是不同故障次数（即经历第二次分娩）。

采用未调整CPH模型来解释包括其他协变量在内的各主要自变量与SBI之间的关系。使用Wald检验来评估关键变量(避孕药具使用和生育意愿)之间相互作用的显著性，交互项的统计显著性在研究国家中并不一致(这没有给出)。因此，在确认不违反比例危险假设后，拟合了两个调整后的CPH模型。模型1只包含关键自变量，模型2包含所有重要变量(p< 0.15)，除主自变量外，采用log-rank检验。使用偏差统计量的Wald检验，−2log likelihood(−2LL)，被用来选择最佳模型，最小的值被认为更合适。

报告了包括95%置信区间在内的危险比(HR)。系数的指数(b_j这表示由于第j个预测器的单位变化而导致预期再生时间的变化)，提示再生危险的趋势;因此，HR > 1表示危险性较高，HR < 1表示危险性较低。这些数据经过加权调整，以适应所选国家每个区域人口规模的差异。所有分析均在5%显著性水平下进行，使用STATA 14 SE。

道德的考虑

本研究获得了各自国家的国家伦理委员会和ICF机构审查委员会的伦理批准。有关道德审批的细节已于较早前公布[32，33，34，35］.目前的研究分析使用了一个二级数据集，该数据集可在公共领域免费使用，不需要伦理审批。与此同时，人口和健康调查方案授权使用数据集进行目前的分析。

女性的背景特征

参与者的分布和根据所选特征的中位数再生时间的汇总统计数据如表所示1和2. 妇女的平均数（±） 标准差）年龄为31.1（±） 8.6）刚果民主共和国；31.9 (± 埃塞俄比亚；32.6 (± 尼日利亚；和33.6（±） 8.5），南非。初生少女母亲在参与者中所占比例最高，从62.6%（埃塞俄比亚）到47.3%（南非）不等。刚果民主共和国（67.8%）、埃塞俄比亚（73.4%）和尼日利亚（62.6%）的大多数妇女是农村居民，而不到一半的妇女生活在南非农村。埃塞俄比亚妇女（60.3%）没有接受正规教育的比例最高，南非最低（2.6%）。虽然一半的南非妇女（48.9%）从未结婚，但在其他选定的国家，几乎所有的妇女都结过婚（表1）1，2)．

在尼日利亚和刚果民主共和国，生育意愿和避孕药具使用的百分比分布相似。在这些国家中，大约三分之二的妇女想要额外的孩子(ren)或从未使用避孕措施。在南非，只有30.3%的妇女希望多生孩子，22.4%的妇女从未使用过避孕措施;在埃塞俄比亚，有一半的人(50.8%)从未使用过避孕措施，近五分之三的人(56.7%)想要额外的孩子。尼日利亚(45.3%)、刚果民主共和国(43.9%)、埃塞俄比亚(29.6%)的大多数妇女希望多生孩子，但从未使用避孕药具;但很少，在南非(5.9%)1，2)．

截至调查日期，刚果民主共和国(81.5%)、埃塞俄比亚(80.5%)和尼日利亚(84.1%)超过80%的妇女生过第二胎，而南非只有四分之三(66.5%)1，2)．

通过生育意愿和避孕药具使用的SBI模式

在尼日利亚和刚果民主共和国，由于生育意愿和避孕措施的不同，SBI的持续时间没有太大差异。这两个国家想要另一个孩子的妇女的SBI持续时间相对相似(尼日利亚，34 (34 - 35);刚果民主共和国，34(33-34)个月)或从未使用过避孕药具(尼日利亚，35 (34 - 35);刚果民主共和国，33(33 - 34)个月)。在另外两个国家，希望多生孩子的女性生育第二胎的平均时间更长(埃塞俄比亚，45岁(43-46岁);而南非则是105个月(96-115个月))，而那些不想要更多的人。然而，相对于目前使用避孕药具的妇女，从未使用避孕药具的埃塞俄比亚(36个月vs 53个月)和南非(78个月vs 69个月)的SBI持续时间分别较短和较长。总的来说，刚果民主共和国到第二次生育的中位数时间为34(33-34)个月;35(35-35)个月,尼日利亚;42(41-42)个月，埃塞俄比亚; and 71 (70–73) months, South Africa (Tables1，2)．图也证实了这一结果。1，它显示了选定国家的累积存活率和生育第二胎的风险概率。此外,无花果。2A-c显示了在这些国家由于生育意愿、避孕药具的使用及其相互作用而生育第二胎的概率。几乎所有选定的变量均具有显著性(p除性别(刚果民主共和国、尼日利亚和南非)和第一个孩子的生存状况(刚果民主共和国和南非)外，在各自的生存曲线类别中差异均小于0.15。

生育意愿和避孕措施对二次生育时间的影响

未调整和调整的CPH回归模型的结果，以调查生育意愿和避孕对SBI持续时间的贡献，见表3.，4，5．包括使用避孕药具在内的生育意愿与履行情况持续时间的关系在所考虑的国家中各不相同。即使分别控制避孕药具的使用和其他包括的变量后，这种关联仍然相似。刚果民主共和国的妇女(aHR = 0.93;CI: 0.89-0.97)和埃塞俄比亚(aHR = 0.64;(CI: 0.61-0.67)，希望多生孩子的人推迟二胎的可能性分别为7%和36%，而南非人(aHR = 0.51;CI: 0.47-0.55)比不想要更多孩子的人高出50%左右(表)3.，4)．在表5，不论所属国家如何，希望多生孩子的妇女二胎的危险性较低。

另一方面，从未使用避孕药具的埃塞俄比亚妇女生育二胎的倾向显著更高(aHR = 1.45;CI: 1.37-1.52)，即使控制了生育欲望;然而，当对其他研究变量进行调整时，危害变得不显著(表3.)．与目前使用避孕药具的妇女相比，从未使用避孕药具的妇女生二胎的风险显著降低(DR Congo-aHR = 0.88, CI: 0.84-0.93;尼日利亚- ahr = 0.80, CI: 0.77-0.83;南非- ahr = 0.76, CI: 0.70-0.82)和曾经使用过的患者(刚果共和国- ahr = 0.92, CI: 0.86-0.98;尼日利亚- ahr = 0.81, CI: 0.81 - 0.88;南非- ahr = 0.90, CI: 0.83-0.97)(表3.，4)．总体而言，即使在控制生育欲望后，从未或曾经使用过避孕药的人推迟第二胎的可能性也更小;然而，当其他协变量被控制时，他们更有可能推迟它(表5)．

种族、居住地点和第一次生育时的婚姻状况是影响第二次生育时间的其他重要预测因素，这四个国家之间具有可比性。例如，在农村居住的妇女中，SBI缩短的风险明显更高。然而，第一胎年龄的增加增加了SBI延长的可能性，尽管在尼日利亚统计上不显著。随着尼日利亚和南非家庭财富五分之一的增加，以及刚果民主共和国和埃塞俄比亚教育程度的提高，SBI延长的可能性也在增加。此外，在尼日利亚，与第一胎存活的妇女相比，第一胎夭折的妇女缩短SBI的可能性高出10%以上。然而，第一胎为女性的女性生二胎的风险更高(aHR = 1.06;CI: 1.02-1.11)，与埃塞俄比亚男性相比。值得注意的是，刚果民主共和国和尼日利亚妇女缩短SBI的可能性是南非妇女的两倍(见表)5)．

本研究旨在探讨避孕药具的使用及生育意愿对SSA患者生育时间至二胎持续时间的影响。在这项研究中观察到的第二次生育的中位数时间表明，出生间间隔在刚果民主共和国和尼日利亚仍然是次优的短，在南非很长，在埃塞俄比亚是最佳的。尽管这一发现表明了相对最佳的SBI，但在埃塞俄比亚进行的一些研究报告称，次最佳的短出生间隔发生率很高[37，38］.这表明，在SSA的许多地区，生育间隔仍然对母婴健康产生负面影响。研究结果进一步表明，在SSA国家中，需要加强针对具体情况的政策，并促进母婴护理提供者和政策制定者的最佳生育间隔。

很少有研究探讨生育意愿和避孕药具使用对SBI的影响。在所研究的国家中，相对于其各自的生育率，观察到的刚果民主共和国SBI持续时间最短，南非最长，这证实了TFR越高，出生间隔越短，反之亦然。与刚果民主共和国相比，尼日利亚妇女的SBI持续时间几乎相当。早些时候也报道过类似的发现[16］.在刚果民主共和国和尼日利亚的妇女中观察到的几乎相当的SBI持续时间并没有因生育意愿和避孕措施而有很大差异。然而，包括埃塞俄比亚在内的南非妇女的SBI相对较长，部分原因可能是偏好额外的孩子(ren);这与之前的研究一致[39］.生育第二胎的妇女(在不想再要孩子的妇女中观察到)的高百分比可能表明这些妇女已经达到了她们所期望的生育能力。因此，正如本研究中所指出的，南非和埃塞俄比亚的第二胎延迟以及随后的SBI持续时间较长。

与刚果民主共和国、埃塞俄比亚和尼日利亚不同，南非妇女避孕需求未得到满足的比例很低(5.9%)。可能的解释是，南非避孕药具的使用率高于其他掸邦国家。其他研究人员也提到了这些发现[17］.此外，在埃塞俄比亚，从未使用避孕药具的妇女推迟生育第二胎的可能性要低近50%。尽管在对生育意愿进行调整后，这种关联仍然存在，但在排除其他可能的影响后，这种关联在统计学上变得不显著。然而，在刚果民主共和国、尼日利亚和南非，观察到从未使用避孕药具的妇女生育第二胎的风险相对较低。这与人们的预期形成了鲜明对比，人们认为不使用避孕措施会使妇女过早地面临不想要的第二胎的风险，这通常与高胎次有关[39，40，41］.总的来说，不使用避孕药具和延迟生育之间的关系的一种可能的解释可能与达到预期的生育能力有关。另一种可能的解释是长期的母乳喂养，尤其是在SSA妇女中[38］.

值得注意的是，即使分别控制避孕药具的使用和其他变量，包括避孕药具的使用，生育欲望对SBI的影响仍然没有变化。研究结果表明，生育意愿对SBI的影响独立于其他变量的影响，避孕措施的使用具有包容性。研究表明多生孩子的愿望和生育间隔之间有很强的联系。19，30.］.另一方面，当考虑到生育意愿等其他变量的影响时，避孕药具的使用对SBI的影响发生了实质性的变化。这表明单独使用避孕药可能不会导致SSA中SBI的相对增加[10］.

SBI持续时间的其他决定因素包括所有选定国家的居住、种族和第一次生育时的婚姻状况;其他因素如年龄、宗教、教育、财富状况和就业状况、头胎存活时间和性别都是具体国家的预测因素。例如，农村居民和已婚妇女分别增加了早生二胎的风险;年龄≥25岁增加了除尼日利亚以外的所有考虑国家的SBI延长的趋势。这证实了早期文献[16］.此外，埃塞俄比亚和尼日利亚女性的非基督徒与SBI缩短显著相关;尼日利亚和南非女性财富五分之一的增加以及刚果民主共和国和埃塞俄比亚女性获得更高的教育水平分别与SBI的增加密切相关。虽然在埃塞俄比亚，首胎性别是SBI的重要预测因素之一，但在尼日利亚，第一个孩子的存活很重要。

研究的局限性

本研究观察到一些局限性。第一，研究设计是横断面的，其中变量和第二生育时间之间的因果关系不能建立。第二，可能存在回忆偏差的可能性，这是由于从原始数据集中提取的自我报告数据没有任何验证手段。尽管如此，这项研究使用了具有全国代表性的大型数据集。此外，这项工作的重点还包括提供关于生育意愿和避孕措施的使用如何影响SSA的二胎间隔的信息，这是很少有记录的。

有证据表明，在大多数SSA分区域的妇女中，SBI的短期和长期持续时间都不理想。研究结果表明，SSA地区妇女的生育意愿和避孕对SBI的影响因国家背景而异。尽管在刚果民主共和国、埃塞俄比亚和南非，额外儿童(ren)的需求与SBI密切相关;在尼日利亚、埃塞俄比亚和南非，不使用避孕药具与SBI呈正相关。生育对SBI的影响不仅与避孕药具的使用状况无关，也与其他包括在内的重要变量无关。其他预测因素——居住地、种族、年龄、第一次生育时的婚姻状况、宗教、教育、财富状况和就业状况、第一次生育存活时间和性别也被确定为影响第二次生育间隔的因素。相关决策者应加强和加强针对具体情况的计划生育运动，以解决避孕药具使用率低以及避孕需求未得到满足的相关挑战。此外，还应促进针对具体情况的战略和政策，以便通过倡导低生育率愿望来遏制人口密集国家的相关挑战。这可能会对妇女的生育愿望、避孕药具的使用、坚持最佳的生育间隔时间产生深远的影响，从而改善母婴健康。

SSA:

撒哈拉以南非洲

印度国家银行:

第二个出生间隔

（a） 人力资源：

(调整)风险比

PRB：

人口参考局

总和生育率:

总和生育率

刚果(金):

刚果民主共和国

国土安全部:

人口与健康调查

DRCDHS:

刚果民主共和国

NDHS:

尼日利亚人口和健康调查

电火花强化:

埃塞俄比亚人口与健康调查

SADHS:

南非人口与健康调查

东亚峰会:

枚举的地区

CPH:

Cox比例风险

噢,

对数似

MtSb:

到第二次分娩的平均生存时间为几个月

弗拉维奥-布里亚托利:

第一个出生

某人:

第二个出生

作者感谢DHS计划允许免费访问研究使用的数据。

这项研究没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得具体的资助。

隶属关系

1. 尼日利亚伊巴丹大学医学院公共卫生学院流行病学和医学统计学系

   Rotimi Felix Afolabi和Adeniyi Francis Fagbamigbe

2. 南非马巴索西北大学人口研究和人口方案和人口与健康研究实体

   Rotimi Felix Afolabi和Martin Enock Palamuleni

贡献

RFA构思和设计了这项研究。RFA分析数据，而RFA和AFF解释分析数据。RFA起草了原稿。RFA、AAF和MEP对手稿进行了审查和编辑。所有作者都已阅读并同意该手稿的出版版本。

通讯作者

给罗蒂米·费利克斯·阿夫拉比的信。

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

数据和材料的可用性

数据共享不适用于本文，因为本研究中没有创建或分析新的数据。有关资料可于以下网址公开索取:https://dhsprogram.com/

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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