死胎和流产对下一次妊娠的影响:一项纵向研究

背景

流产和死产是埃塞俄比亚常见的产科疾病，在资源有限的情况下，它们对下一次怀孕的影响没有被很好地确定。本研究的目的是评估死胎和流产对下次妊娠的影响。

方法

实施前瞻性队列研究设计。该研究是在Mecha人口监测和实地研究中心集水区进行的。这些数据收集于2015年1月至2019年3月。采用Epi-info软件计算样本量。采用系统随机抽样的方法选择死胎和流产妇女。采用毒性回归方法确定妇幼保健服务利用率的预测因子;采用描述性统计方法确定血源性病原体的流行情况。Kaplan Meier生存曲线用于估计妊娠期和妊娠相关疾病的生存。

结果

随访死胎1091例，流产妇女3026例。乙型肝炎存在于6%的流产和3.2%的死产妇女中。4.7%的流产和0.3%的死产妇女被诊断为丙型肝炎。3%的流产妇女和0.8%的死产妇女检出艾滋病毒。妇幼保健服务利用率由避孕知识[IRR 1.29, 95% CI 1.18-1.42]、高等教育[IRR 4.29, 95% CI 3.72-4.96]、中等教育决定。[IRR 3.14, 95% CI 2.73-3.61]，已婚妇女[IRR 2.08, 95% CI 1.84-2.34]，家庭规模[IRR 0.67, 95% CI 1.001-1.01]，死产和流产后的中位妊娠时间为12个月。有流产史的孕妇产前出血占23.1%，有流产史的孕妇产后出血占25.6%。有死产史的孕妇中有14.3%观察到妊娠糖尿病，有死产史的孕妇中有9.2%观察到妊娠高血压。

结论

产科出血是流产妇女最常见的并发症，妊娠糖尿病和妊娠高血压是下一次妊娠死产最常见的并发症。

妊娠28周后分娩无生命迹象的胎儿被标记为死产[1］.根据世界卫生组织的报告，每年报告的死产超过260万[2］.75%以上的死产发生在撒哈拉以南非洲和南亚[3.］.胎盘问题、分娩并发症、感染、先天性异常和宫内生长迟缓是死产的一些原因[4，5］.

在胎儿存活之前，妊娠产物被排出体外，通常是在孕周28周时，在资源有限的情况下堕胎[6］.据报告，2014年全球有2500多万不安全堕胎妇女，其中大多数发生在发展中国家[7]染色体异常、母体疾病和不健康的生活方式是女性流产的一些原因[8］.子宫穿孔、感染、肠和膀胱损伤、大出血是流产妇女的一些并发症[9，10］.

堕胎是孕产妇死亡的主要原因之一。根据埃塞俄比亚人口和健康监测2016年报告，埃塞俄比亚孕产妇死亡率为412/100000活产[11］.埃塞俄比亚试图通过扩大计划生育服务的可及性和起草合法的堕胎法来减少堕胎的并发症[12］.

利用产妇和儿童保健服务可显著降低产妇死亡率。报告显示，年龄、出生等级、受教育程度、月收入、子女数、职业、性传播感染知识、教育程度、居住地、胎次、伴侣交流和有无电视/广播等因素决定了妇幼保健服务的利用[13，14，15，16，17，18，19］.

在资源有限的情况下，关于死产和堕胎妇女对下一次怀孕的影响的证据很少，这影响到孕产妇和儿童保健服务的质量。这项研究工作产生了证据，提高了孕产妇和儿童保健服务的质量和利用率。

这项研究的目的是:评估死产和流产后妇幼保健服务利用率，评估死产和流产妇女血源性病原体的患病率，估计死产和流产妇女的中位怀孕时间，评估死产和流产妇女发生产科出血和妊娠引起的内科疾病的风险。

实施前瞻性队列研究设计。该研究是在Mecha区人口监测和实地研究中心集水区进行的。该地区距离阿姆哈拉民族地区州首府Bahir Dar 30公里。这些数据收集于2015年1月至2019年3月。研究的目标人群是所有有死胎或流产的母亲。从集水区迁移出来的妇女被排除在外。在更新数据收集过程中，患有慢性糖尿病或慢性高血压的孕妇被排除在外。样本量计算采用Epi-info软件7版，假设95% CI, power of 90，流产妇女与死产妇女的比例为3:1，风险比为1.12，无反应率为10%;造成1091名死胎和3171名流产妇女。采用系统随机抽样的方法选择死胎和流产妇女。 They were recruited after pregnancy termination. The study participants were selected from the government health facilities of the Mecha district. Interviewing the patient was conducted by midwife professionals and laboratory samples were collected by laboratory technologists. Baseline data were collected from the post-abortion women and stillbirth women in the gynecologic ward using the patient interviews. Then, every three months update data were collected from each study participant from their residence using Mecha demographic surveillance and field research center frame. Clinician-Administered post-traumatic stress disorder Scale (PTSD) was used to screen for post-traumatic stress disorder. Laboratory samples were collected by laboratory technologists. For each study participant, 5 ml (ML) venous blood was collected using an aseptic technique and an Enzyme-linked immune Sorbent assay (ELIZA) test was performed to screen for the presence of hepatitis B and hepatitis C. The standard operating procedures (SOP) were followed. For pregnant mothers, Peripheral blood was collected to measure blood glucose levels. American diabetic association criteria was used to diagnose gestational diabetic mellitus [20.]。所有孕妇都到附近的医疗机构接受集中产前护理（FANC）。

提高数据质量;进行预测试，密切监督数据收集，遵守所有实验室程序的SOP，并对所有数据收集者和主管进行培训。

数据通过EPI-info软件录入计算机，并转入SPSS进行分析。描述性统计被用来描述研究参与者的概况，MCH服务的利用和估计死产和流产妇女的妊娠相关并发症。采用泊松回归确定死胎和流产妇女使用妇幼保健服务的决定因素。Kaplan Meier生存曲线用于估计怀孕时间和妊娠相关并发症。

共有4117名妇女被纳入，应答率为96.6%，64名妇女是研究地区的外迁妇女，81名妇女的医疗记录不完整。死胎有1042名研究参与者。死胎和流产妇女完成调查的比例分别为95.5%和96.9%。研究参与者的平均年龄为21.92岁[SD(标准差±4.9岁)]。(表1).

在3075名流产女性中，24.09%的研究参与者提到强奸是流产女性的原因，58.08%的研究参与者没有主动提及流产女性的原因。44.9%的研究参与者观察到创伤后应激综合征(PTSD)2).

在连续的3年里，42.1%的研究参与者使用了妇幼保健服务。根据居住地、婚姻状况、死胎、流产、家庭规模、年龄、怀孕情况、有无电视/广播、避孕知识、教育状况、避孕药具的获取情况进行调整后;妇幼保健服务的利用与年龄、避孕知识、教育状况、有无电视/广播、婚姻状况和家庭规模有关(见表)3.).

在随后的3年中，22.8%的研究参与者怀孕，平均怀孕时间为12个月（图。1).

产科出血是下次妊娠流产的主要并发症，有流产史的孕妇中有23.1%出现产前出血(APH)，有流产史的孕妇中有25.6%出现产后出血(PPH)。2).

妊娠糖尿病和妊高征是妊娠死产的常见并发症;14.3%有死产史的孕妇观察到妊娠糖尿病，9.2%有死产史的孕妇观察到妊娠高血压(见表)4).

共纳入死胎1042例，流产妇女3026例。流产妇女的婚姻状况以单身居多(91.2%)，死产妇女的单身率仅为4.4%。这一发现与尼泊尔研究人员的研究结果一致[21］.这是因为婚前怀孕通常是意外的，没有得到支持的，最后以堕胎告终[22］.

58.1%的流产妇女不愿报告流产原因，而36.8%的流产妇女和68.9%的死产妇女存在创伤后应激障碍。这一发现与2017年的发现一致[23］.堕胎后妇女患创伤后应激障碍的比例较低，这表明这组妇女意外怀孕的比例较高[24］.

流产妇女的肝炎患病率是死产妇女的两倍。6%的流产妇女和3.2%的死产妇女患有乙肝。这一数字高于2016年埃塞俄比亚的发现[25］.这表明危险的性行为在不断增加。

3%的流产妇女和0.8%的死产妇女检出艾滋病毒。这一发现与乌干达的研究成果一致[26]这是因为大多数堕胎妇女的婚姻状况都是单身；她们可能有多个性伴侣，这最终增加了感染艾滋病毒的风险。

4.7%的流产和0.3%的死产妇女被诊断为丙型肝炎。这一发现与埃及的研究结果一致[27］.

在连续3年中，75.7%的死产妇女使用妇幼保健服务，但只有5.1%的堕胎妇女使用妇幼保健服务。死产的中位妊娠时间为12个月，堕胎的中位妊娠时间为11个月。这一发现与赞比亚的发现一致[28］.这说明重复流产的倾向较高。

在掌握避孕知识的情况下，妇幼保健服务利用率高出29% [IRR 1.29, 95% CI 1.18-1.42]。加纳的研究文章也报道了堕胎妇女避孕知识贫乏[29］.这一发现表明，妇女应该获得计划生育干预措施，以降低意外怀孕的风险。

受过高等教育的妇女的妇幼保健服务利用率比未受过高等教育的妇女高4.3倍[IRR 4.29, 95% CI 3.72-4.96]，中等教育妇女的妇幼保健服务利用率比未受过高等教育的妇女高3.14倍。[IRR 3.14, 95%置信区间2.73-3.61]，然而，初等教育并未帮助妇女使用妇幼保健服务。之前来自埃塞俄比亚的研究报告了同样的结果[30.］.这表明政府应该从初等教育扩展到中等及以上教育。

已婚妇女的妇幼保健服务利用率高出两倍[IRR 2.08, 95% CI: 1.84 -2.34]。这一发现与尼日利亚的研究文章一致[13］.这是由于已婚女性对妇幼保健的伴侣沟通的可能性高于单身女性。此外，已婚妇女可获得与妇幼保健服务有关的计划和帮助怀孕。

在家庭规模较大的家庭中，妇幼保健服务利用率较低49% [IRR 0.67, 95% CI 1.001 - 1.01]。这一发现与撒哈拉以南非洲国家的发现一致[31］.这表明，居住在过度拥挤地区的人对妇幼保健服务没有认识。

有过流产史的孕妇有23.1%的产前出血(APH)，有过流产史的孕妇有25.6%的产后出血(PPH)。产科出血是下次妊娠流产的常见并发症。这是因为流产时进行的子宫手术会影响子宫壁的完整性，从而诱发前置胎盘和早剥等危险因素[32，33］.

死产使孕妇易患妊娠糖尿病和妊娠高血压综合征，从而使下一次妊娠复杂化；14.3%既往有死产史的孕妇出现妊娠糖尿病，9.2%既往有死产史的孕妇出现妊娠高血压综合征。这一发现与之前同一研究领域的发现一致[34］.这是由于流产和死胎对内分泌的影响[35，36］.

本研究工作没有评估死胎或流产对儿童健康的影响，这是本研究的局限性。

流产妇女对避孕药具知识缺乏，意外怀孕是流产的主要原因。血液传播的病原体在流产妇女中很常见。初等教育对利用妇幼保健服务没有帮助。产科出血是流产妇女下次妊娠的常见并发症。妊娠糖尿病和妊娠高血压是妊娠死产最常见的并发症。

计划生育项目的干预范围应该扩大到高中生。流产后护理应纳入血源性病原体的干预。应强调妇女至少完成中等教育。有流产史的孕妇应密切随访，以避免产科出血的风险。

本研究中产生或分析的所有数据均包含在本文中。

APH:

产前出血

B:

β系数

置信区间:

置信区间

艾丽沙:

酶联免疫吸附试验

FANC:

产前保健

艾滋病毒:

人类免疫缺陷病毒

IRR:

事件率定量

妇幼保健：

妇幼保健

ML:

毫升

PPH:

产后出血

创伤后应激障碍：

创伤后应激障碍量表

SD:

标准偏差

SN:

序列号

SOP:

标准操作程序

我们衷心感谢巴赫达尔大学和埃塞俄比亚卫生部资助这项研究工作。我们要感谢阿姆哈拉国家和地区卫生官员在实地工作期间所作的毫无保留的努力。我们还感谢Mecha地区卫生办公室在数据收集阶段提供的积极支持。最后但并非最不重要的是，我们要感谢为这项工作作出贡献的所有组织和个人。

这项研究工作得到了埃塞俄比亚联邦民主共和国卫生部和Bahir Dar大学的财政支持。资助方不参与研究的设计、数据的收集、分析和解释以及手稿的撰写。

从属关系

1. 埃塞俄比亚巴赫达尔巴赫达尔大学流行病学与生物统计系

   伯哈努Elfu Feleke

2. 埃塞俄比亚Wolkite大学儿科学系

   特费里·埃尔夫·费勒克

3. 巴哈达尔大学助产学系，巴哈达尔，埃塞俄比亚

   Azezu asr Nigussie

4. 巴伊尔达尔大学妇产科，巴伊尔达尔，埃塞俄比亚

   Eyaya Misgan

贡献

BEF构思了实验;BEF、AAN、EM和TEF进行实验，规划数据采集过程，分析和解释数据。BEF, AAN, EM和TEF撰写手稿并批准最终稿发表。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

给Berhanu Elfu Feleke的信件。

伦理批准和同意参与

获得bair Dar大学伦理审查委员会的伦理许可，伦理批准号BDU 215/28 /2014，批准日期2014年11月。每位研究参与者都获得了书面知情同意。研究参与者在任何时候退出研究的权利都受到尊重。数据在所有阶段都是保密的。血液传播病原体的研究参与者与他们各自的服务有关。所有方法均按照相关指南和规定进行。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

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