WHI研究对更年期症状管理中信息寻求和决策的长期影响：药物呼叫中心问题的纵向分析

背景

虽然妇女在更年期症状管理决策中发挥了更大的作用，但妇女健康倡议(WHI)研究的遗留问题仍然存在。尽管激素疗法(HT)在降低全因死亡率方面是有效的，但许多寻求缓解更年期症状的妇女夸大了HT的危害，夸大了可感知的好处，或忽视了替代疗法的风险。我们的目的是探索广泛宣传的WHI 2002研究对妇女信息寻求的纵向影响，并描述更年期症状管理决策的决定因素。

方法

在一项定量和定性数据的纵向分析中，我们探讨了两个澳大利亚药品呼叫中心(1996-2010年)在2002年妇女健康调查之前、期间和之后对绝经相关药物的消费者问题。我们分析了来电者和病人的年龄、性别、关系、邮编、询问类型和寻求帮助的动机。我们比较了关于HT和草药(HM)的呼叫与其他呼叫，并从主题上分析了三个时间段的问题叙述。

结果

在此期间，共收到1829个与绝经相关的电话，在2002年WHI出版后的两个月里，电话数量激增，主要来自50多岁的女性。三分之二的电话是由负面媒体报道引发的，因为妇女寻求决策支持，主要是消除HT的保证。虽然HT安全问题在出版后持续了8年，但寻求信息的性质随着时间的推移发生了变化。随后，打电话的人寻求在使用更年期治疗的同时使用其他药物的保证;并寻求HT替代品，包括HM，以应对HT产品停产。

结论

妇女根据内部因素(症状或风险不耐受、对绝经的态度和治疗偏好)和外部因素(感知来源信任和可获得治疗的变化)的动态变化寻求信息或安慰，以支持她们的决定。在评估羟色胺的益处与风险时，由于长期存在对羟色胺安全性的担忧，妇女往往会高估风险。处理更年期症状的决策是复杂和动态的。从一个可感知的可信来源获得或证明决策的保证可以支持明智的决策。

更年期对每个女人来说都是一种自然而独特的经历[1.]；有些很容易通过，而另一些很难过渡[1.].血管舒缩症状（VMS）在过渡期最为常见（患病率30–70%）[1.和抑郁症有关[2.，与健康有关的生活质量较低[3.,4.]，社会经济因素，并增加使用的医疗服务[4.]．

在2002年和2004年妇女健康倡议(WHI)研究发表后，许多人不确定如何最好地管理症状[5.,6.]这些研究测试了激素疗法（HT）对年龄（50-79岁）大于早期研究（45-64岁）的女性的心脏保护作用[7.,8.]。子宫完整的妇女使用HT后，WHI 2002被提前终止，这出乎意料地与乳腺癌风险增加相关，没有明显的心血管效应[5.]．广泛的负面媒体报道导致全球HT使用大幅迅速减少[9]．许多妇女突然停止使用HT，有些妇女由于无法忍受的症状而重新使用HT [10]．WHI的第二项雌激素治疗(ET)研究也因中风风险增加而提前终止，但未增加乳腺癌风险[6.然而，这些相互矛盾的发现在很大程度上被媒体忽视了。随后的再分析发现，这两项研究都与年龄有关[11]与心血管健康益处的“机会之窗”，如果HT在60年前或十年更年期内开始[11].2016年修订的更年期激素治疗全球共识声明[12]重申HT仍然是治疗血管舒缩症状最有效的方法，并显著降低绝经后妇女骨质疏松相关骨折的风险。HT对外阴阴道萎缩有效，可改善性功能和其他相关症状，如关节和肌肉疼痛、情绪变化和睡眠障碍。然而，HT的处方却持续下跌。不幸的是，2002年WHI在子宫完整的老年妇女中的发现被推广到所有形式的HT，包括在切除子宫的年轻妇女中单独使用雌激素。HT的处方急剧下降，据估计，在2002年妇女健康倡议实施后的18个月内，半数使用全身HT的美国妇女停止了治疗。[13] Sarrel及其同事[14]使用世界卫生组织2004年的数据[15]表明在10年的随访中，接受安慰剂治疗的50至59岁子宫切除妇女的死亡率高于雌激素治疗的妇女，以确定这一死亡率过高是如何通过在人群水平上避免雌激素而转化为过早死亡的总人数的（2002-2011年）他们的分析令人担忧地表明，在原始WHI发表后，18601年至91610年间，50-59岁的子宫切除妇女中出现了过多死亡。

尽管一些妇女继续使用HT [16，许多妇女也使用草药(HM) [17)抗抑郁药(17， gaba能剂[17),可乐定(17]，以及VMS的非药理学方法[18]．不断变化的HT证据和多种治疗选择(包括不治疗)使决策更加复杂[19,20.]．

女性在处理症状的决策中发挥着更大的作用[21]．在决定优先治疗时，消费者的角色似乎主导了临床医生的角色[21]，但仍然需要专业指导，当疗效、安全性和多种治疗方案的证据增加困惑时，往往需要专业指导[19,20.]．然而，妇女健康倡议研究的遗留问题仍然存在。尽管激素疗法在降低全因死亡率方面很有效[22，许多寻求缓解更年期症状的妇女夸大HT的危害，夸大替代疗法的可感知的好处，或忽视其风险[23,24,25]．

女性在处理更年期时的决策过程已被模拟为正常[19]手术绝经[20.]．现有模型表明，决策是由内部(如个人特征、价值观、态度、信仰和偏好)和外部因素(如医疗保健提供者背景、事实和信息)共同驱动的。[19,20.但这些模型也有局限性。证据主要来自横断面研究，其中许多是在2002年whi之前进行的[19,20.]．最近很少有研究关注女性在积极决策过程中的作用[24,26]．

妇女从包括社会网络、社会媒体和互联网在内的各种来源寻求信息来管理她们的健康[9,27]．有些女性可能不喜欢使用互联网，她们更喜欢即时反馈，或者有机会问问题，讨论可能相反的观点。28,29].如果咨询时间有限，其他人可能不愿被视为无知或质疑临床医生的判断[30.]。由药剂师经营的消费者药物呼叫中心（MCC）为获取可靠的循证药物信息提供了另一种匿名来源[31]．

随着证据的不断变化，我们试图了解因更年期症状管理问题而进入MCC的妇女的信息寻求和决策行为。我们旨在：（1）纵向探讨WHI 2002对妇女信息寻求行为的影响（2）比较寻找HT和绝经相关HM的信息，（3）确定影响绝经症状决策的因素。

数据源

我们纵向分析了从布里斯班马特健康公司（Mater health，Brisbane）的临床药剂师运营的两个澳大利亚MCC定期收集的卫生服务数据：（1）昆士兰药物帮助热线（QMH），一个从1996年7月至2002年9月在全州范围内运营的服务，即WHI前和WHI后两个月；以及（2）NPS MedicineWise，前身为国家处方服务局（NPS）药品行（ML），一项全国性服务，2002年9月至2010年6月。这些数据集一起提供14年的连续纵向数据；可分为三个时间段（图。1.):

• 时间1预WHI 2002（1996-9 2002年6月7月），绝经相关的调用都来电，大多只涉及到HT的只有4.1％。

• 时间2WHI 2002年出版和相关媒体的负面（2002年9月10日 - 19），绝经相关的呼叫提高到所有通话的16.6％。

• 时间3: whi之后(2002年9月20日至2010年6月30日)，与绝经相关的呼救者在昆士兰州的比例下降到0.3%，在澳大利亚其他地区的呼救者中下降到0.4%。

我们对这些数据进行了定量和定性分析。这些数据的时间范围是相同的时间1和时间3;但我们采用了故意窄“窗口”（10-26 2002年7月，时间2a)进行定性分析(图。1.）在2002年立即WHI和媒体的反应后的时期捕获的问题和疑虑。在这13天的服务，玛丽医院药剂师保持在呼叫者的绝经相关的问题和详细信息的关注，一些具有压倒性的焦虑和之前的服务接触的任何行动。

我们根据使用观察性常规收集健康数据的研究报告(RECORD)指南进行和报告了这项研究[32]我们获得了马特健康服务人类研究伦理委员会（HREC/13/MHS/80）的伦理批准。

数据收集

呼叫数据被手工记录在一个可扫描的收集表格上，然后转换成一个电子数据集。随着时间的推移，大多数变量都被一致记录下来，包括呼叫者和病人的人口统计学特征、问题询问类型、呼叫动机、涉及的药物、问题和答案。由于资金有限，问题叙述只能在选定的时间段内以电子方式记录，但我们在整个研究期间手工查找额外叙述的表格。

数据分类

感兴趣的药物被映射到解剖治疗化学代码:[33] G03CA(雌激素)、GO3F(雌激素+孕激素治疗，EPT)、G03CX01(替波隆)、G03BA03(睾酮)。我们按年龄筛选来自女性消费者的数据，包括可能经历绝经提前的女性电话:要求雌激素治疗的女性≥35岁，接受EPT治疗的女性≥48岁;如果患者年龄在临界值以下，则将呼叫视为“剩余呼叫”(ROC)。我们根据患者的性别(“女性”或“空白”)过滤睾丸激素呼叫，以加强呼叫检索，我们排除了非更年期数据。我们调查了五种HM的需求:黑升麻、野生山药、豆制品、纯树和红三叶草。

我们提取了变量的数据:呼叫者和病人的性别和年龄，呼叫者和病人的关系(自我、伴侣、父母、孩子、其他家庭、朋友和客户)，询问类型，呼叫动机和邮编。药剂师将查询类别及致电动机按预先确定的类别分类[31]．我们将21种查询类型分为7类:(1)副作用，(2)风险/效益，(3)使用的实用性(例如给药、剂量、停药和疗效，以及稳定性/储存/处置)，(4)相互作用，(5)机制/概况(例如适应症、识别、配方)，(6)治疗/预防，(7)后勤和杂项(例如可用性、比较、成本、通用、补贴药品)。17个电话动机被分为六组:(1)信息不充分，(2)第二意见，(3)令人担忧的症状，(4)信息冲突，(5)媒体和(6)其他。我们将呼叫者的邮政编码映射到澳大利亚的可及性/偏远指数(ARIA)，该指数衡量的是各个地区与服务中心的距离[34,35]．我们将每个ARIA的呼叫比例与总体数据进行比较，以生成以比率表示的相对呼叫频率[34,35]．

分析

定量分析

我们比较了随时间推移和药物分类(HT和HM)的绝经相关呼叫和ROC。一些数据(QMH)仅来自昆士兰州，因此我们评估了在澳大利亚(ML)数据集中昆士兰州和其他州之间以及QMH和ML的昆士兰州呼叫者之间的呼叫特征是否不同。我们使用单因素方差分析(ANOVA)和皮尔逊卡方检验来检验任何差异。我们进行了因果分析，包括Tukey的诚实显著性检验和标准化残差法[36，以进一步探讨类别之间的差异。我们将Bonferroni校正到0.05的p值，以避免假阳性结果[36]．我们使用Microsoft Excel的365（微软，雷德蒙德，华盛顿州，美国）和SPSS（25.0版本，IBM公司，阿蒙克，NY，USA）。

定性叙述

定性数据分析的目的是为了提供进一步的深入了解我们的定量分析结果。所有问题的叙述收集，并根据我们的定量分析鉴定结果分析主题。我们使用的编码，比较，并与我们的定量结果[开发的基本框架编码的集群系统37]．为了增强分析的严密性，两个编码人员分别对每个问题进行了编码。编码的任何差异或修订都通过协商一致解决。

WHI 2002出版物对呼叫特征的影响

大多数与绝经相关的电话是由50多岁(平均56.5 - 56.3岁)的妇女打来的，她们来自被分类为高度可及或可及的地区，并寻求自我帮助1.)比较：（1）绝经相关和ROC随时间的变化；（2） 澳大利亚数据集中的昆士兰和其他州；（3）昆士兰州QMH和ML的呼叫者（附加文件1.)．随着时间的推移，绝经期和ROC之间关键呼叫特征的差异是一致和稳定的。当我们比较来自昆士兰和其他州/地区的呼叫时，在与绝经相关的呼叫者性别、呼叫者和患者之间的关系以及ARIA方面没有差异;或随着时间的推移(附加文件1.)．

更年期相关的调用激增两个月2002 WHI（2002年7月，图之后。1.); 三分之二（66.7%）的电话是由媒体报道引起的。在2002年世界卫生大会之前，由于令人担忧的症状和不充分的信息，妇女被激励打电话（表1）1.)．媒体效应相对较短，从2002年9月开始，媒体提出的问题只有13个(每年约2次)。信息缺口或对药物安全的担忧是打电话的主要原因，无论时间长短。安全方面的查询从45%到65%，在2002年WHI之后的查询频率最高，这主要是由于对HT的风险与益处的查询增加(见表)1.)．

关于绝经相关的HM的报告很少:2002年WHI之前只有8.4%，之后18.6%。1.)．在2002年WHI结束后，当HT问题占主导地位时，126名来电者中只有两名询问了有关HM的问题。2002年9月之后，三分之一(34.7%)的HM打电话给有关的互动(表2.)．

更年期叙事

我们确定了四个主要主题(安全问题，使用的实用主义，治疗选择，和方案的比较)和749个与绝经相关的电话中的17个副主题。共有846个问题(有些故事有一个以上的问题):229个来自WHI之前(1)时间，WHI后立即70(时间（2a），及由2002年9月起计547宗(3)时间．不同时期通话的性质不同，但是安全问题成为主流(59.4%时间1，98.6％时间2a, 65.3%的3),女性倾向于高估HT风险(见表1)3.)．继2002年WHI的负面报导后(时间2a)，三分之一(32%)的来电者(32%)特别关心乳腺癌。许多人(包括已经做过子宫切除手术的妇女)因为害怕患乳腺癌而突然停止或正在寻求停止HT的保证。

48岁女性，切除乳腺癌已有四年。

“我真的很担心服用雌激素，以防它再次激活我的乳腺癌，但我只是想治疗我可怕的疲劳和火热的感觉。我该怎么办?”

有时对癌症的恐惧会转移到其他症状或担忧上。一名60岁男子的妻子死于心力衰竭，他担心HT可能是根本原因(见表)3.)．乳腺癌在其他时期被提及;这不是对疾病本身的恐惧，而是决定他们是否可以(或应该)使用HT或其他替代策略。

妇女在WHI后立即要求帮助平衡使用或停用HT的风险和益处，这是一个特别的特点(2次);而在WHI之前和之后，重点是澄清与HT相关的特定症状的原因。在WHI之前和之后，妇女通常寻求将HT与其他药物或在存在其他疾病的情况下使用的保证。

语用学使用名列前茅第1次和3.，在那里，药物获取的变化，特别是在后来几年，促使人们需要做出决策治疗的选择和方案的比较在第1次和3.不明显时间2a．随着时间的推移，HT安全问题的性质演变为阴道HT是否产生与全身HT(口服或经皮)相似的效果，以及要求替代治疗形式的呼声。对于非激素治疗，女性询问HM、抗抑郁药或双膦酸盐是否对管理更年期有效。在我们的研究期间(1996-2010年)，60岁以上的妇女寻求使用HT的保证，尽管2002年之后的指南认为HT不适合该队列[38)(表3.)．

我们的数据显示了内部和外部因素的复杂和动态的相互作用，这些因素影响着寻求信息以寻求安慰、达成或证明管理更年期症状的决定的女性(图2)。2.).信息寻求是对高度不确定性的反应：令人担忧的症状、治疗不满、信息不足或冲突、感知风险或治疗可用性的改变。任何模糊性都会刺激决策重新评估。不确定性越强（例如，关于HT的负面媒体），更多的女性依靠情感来强调风险而不是利益。精选的小插曲突出了这一决策的反复性质（附加文件2.)．

WHI 20025.]是“2002年顶级医学故事”，创造了“HT恐慌”[9].负面媒体是寻求决策信息的主要驱动力；前两周呼叫量增加了400%，随后两个月保持在高位。适应不良的风险感知是风险和不确定性下决策认知模型的基石，焦虑的个体通常高估负面outc欧米斯[39]，和情绪反应，感知风险往往来自这些风险认知评估，驾驶行为，比如发散求助[40]．而在求助的影响是比较短暂的，消费者对安全的关注持续多年WHI 2002年后尽管HT好处后续媒体报道[9]中指定群组[112006年之后，很少有媒体报道引发这样的呼吁。在一篇关于媒体和消费者的受邀评论中，夏皮罗强调了媒体对公众风险认知的普遍影响，并引用了文森特·科韦洛(哥伦比亚大学风险沟通中心)的话说:“研究表明，对风险的强烈信念一旦形成，就会发生非常缓慢的变化，而且在相反的证据面前会格外坚持。”[41]

在选定的队列中，ht对心血管有益的后续发现[11并没有像2002年的WHI那样引起公众的关注。妇女的看法可能受到其他信息来源(例如，同伴和临床医生)的影响[9]或反映对乳癌的持续关注[11]我们的研究结果支持这样一种观点，即对癌症的恐惧掩盖了HT对心血管健康的任何有益影响[42]．

随着时间的推移，与绝经相关的电话也相应减少。虽然这可能只是反映了由于2002年之后逐步撤出产品而导致HT使用减少，但评估产品撤出和使用之间关系的研究很少能够被检索到[42,43,44]此外，鉴于HT证据中的“钟摆摆动”，对医学的不信任[21，可能会让女性感到她们别无选择，只能在没有药物干预的情况下忍受这些症状[27]．

我们发现，在2002年WHI前后，考虑更年期治疗的妇女寻求对自己的决定的保证，但她们的优先次序不同。之后，女性更有可能寻求确认HT或HM与她们的其他药物一起使用是安全的，这表明HM作为HT替代品的兴趣增加了[24,27]．对于那些没有咨询临床医生就自行用药的消费者来说，与HM等非处方药物相互作用的可能性是一个问题[45]．有严重更年期症状的妇女也可能出现其他症状[2.]，或使用更多医疗保健服务[4.]，这可能意味着使用比其他HT药品。可能也一直在治疗目标的改变。2002年WHI之前有些医师处方HT女性谁是无症状;而事后HT使用主要限于缓解症状的患者的请求[21]．

我们发现，治疗途径或可获得性的变化影响了寻求信息的行为，并促使妇女寻求替代治疗。在2002年妇女健康倡议之后，当HT产品逐渐从政府补贴中取消并随后从澳大利亚市场上取消时，妇女要求获得关于替代疗法的信息。关于HM的电话主要来自那些能够很好地到达服务中心的地区，那里更有可能有药店、健康商店或自然疗法。我们的发现与对2020名澳大利亚中年妇女进行的HM使用调查一致，该调查发现，在大都市地区的女性中，更年期症状使用HM的比例更高[46]这也许反映了更高的可用性和收入。

据我们所知，没有其他研究在2002年妇女健康调查之前和之后超过7年的时间里检查妇女关于管理更年期的信息寻求和决策。这些数据反映了妇女面临的现实问题以及负面媒体报道的重大影响。这项研究的纵向性质也使我们能够检查WHI 2002的任何持续影响。

我们承认一些研究的局限性。这些数据是作为MCC常规活动的一部分收集的，因此没有机会前瞻性地收集其他感兴趣的数据。mcc在澳大利亚，所以我们的研究结果可能不能反映其他地区不同文化和种族的女性的担忧。药物的适应症没有被捕获，因此我们无法探讨使用非激素疗法治疗更年期的担忧[17]．考虑到覆盖范围和时间范围的差异，这两个数据源可能无法完全可比。我们的研究期间结束于2010年，在2013年关于绝经激素治疗的全球共识声明之前[47]-各医学协会对特定女性群体安全使用HT的官方保证。我们需要更多地了解女性对所有可用治疗的信息需求，特别是2013年之后。

在更年期建立在决策以前的型号[19,20.，我们发现，女性信息——从可靠来源寻求安慰，以帮助或证明一个决定的合理性[48]．这是受到风险不耐受加剧的影响，与相互竞争的内部因素(妇女的具体症状关注和风险耐受性)和外部因素(负面或相互冲突的信息的影响、来源信任和产品可得性(图。2.)．决策是一个迭代的过程。访问HT或其他疗法涉及到一个女人和她的医生之间的话语,但我们发现,女性寻求信息或保证支持新的决策基于内部动态变化(例如,体验新副作用或症状)和外部因素(包括冲突的医疗建议)她最终会如何管理她的症状。负面或相互矛盾的来源信息、令人担忧的症状、可感知的治疗风险和可获得治疗的减少都有助于感知风险占主导地位。如果出现其他改变决策过程动态的因素，迭代循环将重新开始(图。2.)．

负WHI 2002年媒体报道升级信息，寻求决策有关管理更年期症状。虽然安全问题和风险的高估依然存在，该因素影响的性质和强度信息搜索随着时间改变，在女人的更年期的旅程，需要以前的决定进行复议。放心达到或证明从感知可信来源的决定可以支持知情和共同决策。

支持这项研究结果的数据可从Mater Pharmacy、Mater Health、SEQ和NPS MedicineWise获得，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是在许可下用于当前的研究，因此不能公开获得。然而，在合理的要求和Mater Pharmacy, Mater Health, SEQ和NPS MedicineWise的许可下，作者可以提供数据。

EPT：

雌激素加孕激素疗法

ET:

雌激素疗法

嗯:

草药

HT:

激素疗法

MCC：

药物呼叫中心

NPS：

国家规定服务

ML:

全国处方药服务热线

QMH：

昆士兰药物热线

记录：

使用观察性常规收集的健康数据进行的研究报告(指南)

鹏：

其他的电话

虚拟机:

血管舒缩性症状

WHI：

妇女健康倡议

RN感谢印度尼西亚教育捐赠基金（LPDP）和健康世界有限公司提供的财政支持；NPS MedicineWise（前澳大利亚国家处方服务局），NPS的出资人药品行自2010年7月起，提供服务；Mater Health，布里斯班，提供1996年至2010年6月30日的原始服务数据；Laura Deckx博士，昆士兰大学医学院和Gabrielle Hartley女士，Maler-Posits，MaleHealthor用于数据准备。

RN获得了印度尼西亚教育捐赠基金(LPDP)的博士奖学金[批准号:20141022022034]和澳大利亚草药制造商健康世界有限公司(Health World Limited)的小额研究资助(5000澳元)的财政支持。没有赞助商参与设计，分析，写作，或审查手稿。

从属关系

1. 昆士兰大学药学院，QLD，澳大利亚，4102，20

   Rifani B. Natari, Samantha A. Hollingworth, Alexandra M. Clavarino & Treasure M. McGuire

2. 占碑地区精神病院药剂科，占碑36129，印度尼西亚

   Rifani b Natari

3. 昆士兰大学公共卫生学院，澳大利亚赫斯顿QLD 4006

   亚历山德拉M. Clavarino

4. 昆士兰科技大学公共卫生与社会工作学院，Kelvin Grove，QLD，4059，澳大利亚

   Kaeleen d·丁格尔

5. 澳大利亚昆士兰州布里斯班马特健康中心马特药房，4101

   宝m·麦奎尔

6. 澳大利亚昆士兰州罗比纳邦德大学健康科学和医学院，4226

   宝m·麦奎尔

贡献

RN参与研究概念化、数据分析、解释，并撰写论文初稿。SH参与研究概念化、审查和编辑论文。AC和KD参与审查和编辑论文。TM参与研究概念化、数据分析、解释、审查和编辑所有作者都阅读并批准了最后的手稿。

相应的作者

给萨曼莎·a·霍林沃思的信件。

伦理批准

我们获得了Mater Health Services人类研究伦理委员会(HREC/13/MHS/80;https://www.materresearch.org.au/about-us/human-research-ethics-and-governance/human-research-ethics)．我们进行我们的研究涉及按照赫尔辛基宣言和澳大利亚政府的道德行为在人类研究国家发言的人参加。在母校卫生服务人类研究伦理委员会免除知情同意的需要为数据收集的观测常规收集的健康数据，回顾性分析，并安全地存储，以记录或没有提出任何个人识别患者数据。

同意出版

不适用。

竞争利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

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