腹腔镜子宫切除术+双侧输卵管切除术是否比全腹子宫切除术更能降低卵巢储备?一项队列研究，在手术前后测量anti-Müllerian激素

背景

卵巢功能和储备功能下降是子宫切除术的并发症之一。在本研究中，我们旨在比较全腹子宫切除术(TAH)和全腹腔镜子宫切除术(TLH)之间anti-müllerian激素(AMH)的水平。

方法

在本前瞻性队列研究中，比较了66例(每组33例)在工作1年期间到设拉子医科大学医院行子宫切除术的患者(TAH +双侧输卵管切除术组和TLH组)的血清AMH水平。收集年龄、体重、妊娠、胎次、月经周期、子宫重量、术中出血量、术前、术后6个月血清AMH水平等信息，进行组间比较。

结果

大多数患者(TAH组88%，TLH组73%)年龄在40-50岁。两组患者平均年龄、体重、胎次相似，TLH组出血量明显减少(P < 0.01)。术前AMH值中位数(IQR) TLH组为0.40 (0.55)ng/ml, TAH组为0.92 (1.23)ng/ml (P = 0.12)， TLH组为0.29 (0.44)ng/ml, TAH组为0.15 (0.31)ng/ml (P = 0.02)。TLH组和TAH组术前和术后AMH值差异的中位数(IQR)分别为0.12(0.31)和0.58 (1.17)(P = 0.003)。

结论

两种子宫切除术（腹腔镜检查和剖腹手术）后，血清AMH水平显着下降，而TAH组的这种降低较大。

子宫切除术是最常见的妇科手术，也是女性第二常见的手术，仅次于剖腹产[1，2］.广泛用于妇科症状和疾病，如子宫异常出血、盆腔疼痛、子宫肌瘤[3.，4］.根据风险因素监测调查，40%的美国女性在一生中接受过子宫切除术[5，6］.

子宫切除术采用不同的技术，包括全腹子宫切除术(TAH)、阴道子宫切除术和全腹腔镜子宫切除术(TLH) [7］.建议腹腔镜程序具有较短的住院住院时间，但增加了医院成本和手术持续时间[8］.有些研究还表明，在腹腔镜方法中术中的术中并发症较少，术后疼痛和更高的生活质量[9，而其他研究则认为主要并发症无差异[8，10]，不同技术的生活质量和性功能的子宫切除术技术[11］.

子宫切除术中的另一个重要问题被重定向到卵巢。由于大多数女性接受子宫切除术是前辈年龄（40-44岁）的女性[6]在子宫切除术期间保持或去除卵巢存在多种风险和益处[12];有些人建议至少保留一个卵巢，因为这对产生雌激素有好处[13，而另一些人则建议在子宫切除术时进行双侧卵巢切除术，因为长期随访可降低乳腺癌、卵巢癌和总癌症的风险[14］.因此，最近的指导方针，如美国产科医生和妇科学院（ACOG），建议在卵巢癌症和老年妇女的卵巢癌和卵巢切除术的卵巢妇女中留下卵巢[15］.然而，审查研究表明这方面的证据不足[16］.

即使在保持卵巢后，卵巢衰竭的风险也是在接受子宫切除术的女性近15％，这是患有正常子宫的女性的两倍[13然而，在一项研究中，子宫切除术后卵巢储备的变化只归因于年龄[17］.此外，子宫切除术的技术可能会导致子宫切除术后卵巢功能的差异[18］.研究表明腹腔镜子宫切除术后卵巢储备降低[19]，以及腹式子宫切除术[20.]，通过anti-müllerian激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)测定[21，22］.保持卵巢健康对提高妇女的健康有重要作用，因此在子宫切除术中选择一种能最大限度地发挥卵巢功能的方法是可取的。然而，为了能够为每个患者，特别是年轻女性选择最合适的方法，不同的子宫切除术技术在卵巢储备方面的纯粹差异还需要进一步阐明。因此，我们的目的是比较TLH +双侧输卵管切除术和TAH(最常用的技术)手术前后的AMH水平。

研究设计

在这项由设拉子医科大学伦理委员会批准的前瞻性队列研究中(代码:930-01-01-7579)，招募了设拉子医科大学附属的Hazrat-Zeinab和Ghadir医院在一年内接受子宫切除术的患者。比较TAH +双侧输卵管切除术组和TLH +双侧输卵管切除术组子宫切除术前和术后4个月血清AMH水平。

在前人研究的基础上，考虑误差5%，功率80%，效应量50%，计算样本量为31，使用公式如下:

因此，考虑到5%的失访病例，每组33例。

在向所有患者(类似种族)说明研究的目的和步骤后，获得参与者的书面知情同意，符合纳入标准的患者通过方便的抽样方式进入研究。入选标准为子宫尺寸小于12周，体重小于600 g，无解剖原因(根据PALM-COIN分类)或激素原因(FIGO 7平滑肌瘤除外)的子宫异常出血(AUB)患者就诊设拉子医科大学医院[23，24在手术前至少两个月未服用任何激素药物的患者，已安排进行腹部或腹腔镜子宫切除术。

入选的患者应无绝经史、无子宫内膜异位症史或既往卵巢手术史。排除标准包括:手术前后导致卵巢储备降低的所有合并症，包括:所有在手术前后接受性腺毒性治疗的女性、更年期女性、多囊卵巢疾病、子宫内膜异位症或既往卵巢手术的患者、自身免疫性疾病患者，如:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲状腺疾病，以及胰岛素依赖型糖尿病或心血管疾病患者。

如果患者因任何原因在子宫切除术(或任何其他附件手术)中(全部或部分)切除卵巢，则该患者被排除在研究之外。入选患者的年龄、胎次、子宫大小和体重以及AMH水平相匹配。所有的参与者被分配到两组腹部和腹腔镜子宫切除术，根据病人的情况，偏好，以及手术原则。

全腹子宫切除术+双侧输卵管切除术由1名妇科专家按照标准方案进行，结扎切断圆形及输尿管卵巢韧带，分离膀胱并切断子宫动脉及主韧带，不采用电手术技术切割缝合阴道袖带。

全腹腔镜子宫切除术+双侧输卵管切除术也由同一位妇科医生完成。在这个过程中,圆和uretero-ovarian韧带被密封,减少结扎10(1037年Covedian钝尖双容器密封装置,使用力试验发生器为船只提供永久融合到7毫米直径和热扩散取决于技巧和激活的时间),封闭子宫动脉(切割情绪，功率40w)，双极烧灼切割(Günter Bissinger Medizintechnik’s Powergrip bipolar)，尖锐剥离膀胱。最后用单极烧灼法切开阴道袖口缝合。在这两个手术中，肠和大网膜与前腹壁的粘连，如果存在，被释放。

对于每个患者，患者的人口统计学特征，包括年龄和体重，以及产科和妇科特征，包括妊娠、产次和手术细节，包括子宫重量和手术期间的出血量，同时记录两组患者术前、术后血清AMH水平，并进行比较。

将静脉血液样品从左侧静脉静坐地位取自左侧静脉。然后将样品的血清分离，保持在-20℃并送到实验室，其中通过Backmann试剂盒测量AMH水平。

统计分析

对于统计分析，将收集的数据输入到SPSS统计信息15.0 for Windows（SPSS Inc.，芝加哥，IL），并通过描述性分析分析结果，包括频率，均值和标准偏差（SD）或中位数（IQR），分析分析，包括Wilcoxon测试，以比较前手术值和曼 - 惠特尼比较两组。由于测试Kolmogorov-Smirnov测试的数据的正常分布是统计上显着的，已经使用了非参数统计测试。在这项研究中，考虑了数据分析的显着水平的0.05。

研究人群的平均±SD年龄为44.8±4.2岁(范围35-50岁)。大多数患者(TAH组88%，TLH组73%)年龄在40-50岁。两组患者的基线及手术特征相似，包括平均年龄、体重(所有患者体重均小于80 kg)、胎次、子宫重量和基线AMH水平(P > 0.05)，而TLH组出血量明显减少(P < 0.01)(表1)1)．

术前AMH值的中位数(IQR)在TLH组为0.40 (0.55)ng/ml, TAH组为0.92 (1.23)ng/ml (P = 0.12)，而在TLH组为0.29 (0.44)ng/ml, TAH组为0.15 (0.31)ng/ml (P = 0.02)2)．TLH组和TAH组术前术后AMH值差异中位数(IQR)分别为0.12(0.31)和0.58(1.17)，差异有统计学意义(P = 0.003)。

Wilcoxon检验结果显示，TLH组(P = 0.001)和TAH组(P < 0.001)子宫切除术前后AMH值存在显著差异(表)2)．图中显示所有患者术前、术后AMH值。1．

数字2两组患者术前、术后按年龄分AMH均有所下降。

本研究评估了每组33例基线特征相似的腹腔镜、剖腹子宫切除术+双侧输卵管切除术患者。虽然两种方法后血清AMH值均明显低于正常值(P = 0.003)，但剖腹子宫切除术后AMH值的下降有显著性差异。这些结果表明，即使在保留卵巢后，TLH和TAH在4个月后都显著降低了卵巢储备。在我们的研究中，可能由于TAH过程中出血量更大，导致更多地使用缝线进行止血，从而比腹腔镜方法更有效地降低AMH。因此，子宫切除技术与电灼或缝合技术一样，对术后AMH水平可能有效。然而，内稳态技术在维持卵巢储备方面的优势仍存在争议[25，26，27］.

以前的研究也评估了子宫切除术后的卵巢储备，但就作者而言，没有比较腹腔镜和开放方法的AMH水平，这是他们研究的主要目标。Trabuco和同事比较了子宫切除术组(n = 148)和对照组(n = 172)在基线和1年随访时的AMH水平，发现子宫切除术组的AMH水平明显下降(−40.7% vs.−20.9%;P < 0.001)，腹腔镜与开放方式无统计学差异[28]，表明子宫切除术的卵巢损伤，这与本研究的结果一致。李和同事评估了腹腔镜辅助阴道子宫切除术（Lavh）的26例患者的AMH和卵巢动脉血流指数，6例患者进行TAH，21例患者对照，并在1周后，1和3后结束了这些指标的显着差异任何组中的月份[29]，这与本研究的结果不一致，因为样本量较小，侵入性较小(LAVH而非TAH)。尽管在他们的研究中，接受TAH的患者数量太少，无法进行统计上的正确比较。此外，他们最多跟踪他们的患者3个月，而目前的研究在4个月后测量AMH。

其他研究主要选择一种子宫切除术方法并进行比较和外科后的AMH值和与对照组的值进行比较。Atabekoglu及其同事与健康对照组子宫平滑肌瘤进行了22名妇女的AMH水平，并报道了在TAH组（0.62±0.9 ng / ml）的4个月后下降的AMH，比对照组少30％（1.26±1.78ng / ml）（p <0.001）[20.］.他们的研究结果证实了本研究的结果，即经TAH后AMH水平显著下降(P = 0.001)，尽管在本研究中，在基线和4个月后，TAH组的AMH水平远低于上述研究，这可能是由于种族差异和手术技术的细节。在另一项土耳其研究中，Gokgozoğlu及其合作者显示，在TAH术后第一个月后，AMH血清水平显著下降，3个月后缓解;因此，他们得出结论，TAH对卵巢功能的降低作用是暂时的[22］.他们的研究结果与本研究不一致，因为在本研究中，TAH组6个月后AMH水平显著下降;造成这种差异的原因可能是不同的手术技术，也可能是不同的出血量，而这在他们的研究中并没有测量。

Yuan比较了两种腹腔镜方法(34例腹腔镜宫颈上子宫切除术[LSH]和33例腹腔镜子宫切除术[TLH])治疗子宫肌瘤的AMH水平，发现术后1个月和4个月AMH水平较基线水平显著降低(P < 0.001) [30.］.他们的研究结果与本研究结果一致，即TLH后AMH水平显著降低。

尽管多项研究得出结论子宫切除术后AMH水平无显著变化[20.，29]，这可能与研究人群的人口统计学特征有关，包括年龄及种族[30.];尽管在目前的研究中，所有患者都来自一个民族/种族。这项研究和其他研究的结果[28，30.，提示子宫切除术对卵巢功能的破坏性影响，推测与卵巢血流减少有关[29，31]加速滤泡耗尽，并导致早期更年期[13，32］.然而，保留卵巢子宫切除术后卵巢损伤的确切机制还需要进一步的动物研究。

本研究的主要优势是首次将TLH和TAH作为本研究的主要目标进行比较，作者认为样本量充足。然而，目前的研究有一些局限性，包括参与者的年龄范围太广，这可能会影响研究结果。此外，AMH是唯一可能不是卵巢功能的充分标志的测量参数，尽管它是一个有希望的卵巢功能预测指标。同时，本研究采用方便的抽样方法将患者纳入研究，结果可能存在选择偏倚。考虑到这项研究是针对伊朗种族的，可能不能推广到其他种族和民族。最后，需要注意的是，电灼法进行TAH的研究，并与本研究的结果进行比较，似乎也有必要确定手术根对卵巢储备的影响。

总之，腹腔镜和腹膜切除术中腹腔镜和腹膜切开术方法之间的血清AMH水平的比较，基线特征无显着差异，这两种技术在两种技术之间具有显着差异的方法显着降低，暗示考虑卵巢储备的TLH优势．未来随机随机临床试验，具有较大样本，以及动物研究需要研究子宫切除术后卵巢储量减少的病理生理学，以便能够拒绝这种并发症。

在当前的研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理的要求。

发:

总腹部子宫切除术

tlh：

总腹腔镜子宫颈分子切除术

妇产科学院:

美国妇产科医师学会

抗苗勒氏管激素:

她们血液中的抗苗勒氏管激素

FSH:

促卵泡激素

E2：

雌二醇

Aub：

异常尿道出血

不适用。

这项研究是由设拉子医学科学大学资助的。

从属关系

1. 伊朗设拉子医科大学医学院妇产科

   Zohreh Tavana, Elham Askary, Tahereh Poordast & Maryam Soltani

2. 伊朗设拉子医科大学不孕不育研究中心

   Elham Askary & Tahereh Poordast

3. 伊朗设拉子医学科学大学社区精神病护理研究中心

   法律彼得法

4. 设拉子医科大学助产学系，护理和助产学校，伊朗设拉子

   法律彼得法

5. 伊朗设拉子Zand街7134846114 Shahid Faghihi医院妇产科

   Tahereh Poordast

贡献

ZT：学习，负责任外科医生或成像仪的构想与设计;EA：数据分析和解释，稿件准备;TP：数据收集和解释，稿件准备;MS：数据收集;Fv：患者招募。所有作者阅读并认可的终稿。

相应的作者

对应到Tahereh Poordast．

伦理批准和同意参与

本研究获得设拉子医科大学伦理委员会批准(代码:930-01-01-7579)。所遵循的所有程序都符合负责任的人体实验委员会(机构和国家)的道德标准，并符合1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案。在向所有患者解释了研究的目的和步骤后，获得了参与者的书面知情同意。

同意出版物

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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