2019年丙型肝炎级联护理中的女性:不列颠哥伦比亚省肝炎测试者队列研究的发现

背景

研究中很少涉及感染丙型肝炎病毒（HCV）的妇女，她们在需要额外支持以获得HCV护理和治疗的关键人群中的比例可能过高。截至2019年，我们在加拿大不列颠哥伦比亚省诊断为丙型肝炎的人群中构建了丙型肝炎护理级联，以比较护理和治疗的进展，并评估丙型肝炎治疗机会中的性别差距。

方法

卑诗省肝炎检测者队列包括从2000年到2019年在卑诗省检测HCV、HIV、报告的乙型肝炎病例和活动性肺结核的170万人。检测结果与就诊、住院、癌症、处方药和死亡率数据相关。确定了六个HCV护理级联阶段：（1）抗体诊断；（2） RNA检测；（3） RNA阳性；（4） 基因型；（5） 主动治疗；（6）获得持续病毒学应答（SVR）。对女性HCV护理级联结果进行评估，并创建“反向”级联以评估差距，包括未进行RNA检测、基因分型或治疗启动，按性别分层。

结果

2019年，有52,638名已知性行为的BC患者抗- hcv阳性;37%(19,522)为女性。86%(16,797/19,522)的抗hcv阳性女性和83%(27,353/ 33116)的男性接受了验证性RNA检测。在基因分型人群中，68%(6756/ 10008)的女性和67%(12,640/18,828)的男性开始接受治疗，94%(5023/5364)的女性和92%(9147/9897)的男性达到SVR。在尚未接受治疗的3252名女性和6188名男性中，1975年后出生的女性比例高于男性(30%对21%)、有精神健康诊断(42%对34%)和使用过注射药物(50%对45%)。在1619名曾使用注射药物但尚未接受治疗的女性和2780名男性中，使用兴奋剂(64%比57%)和阿片类药物(67%比60%)的女性比例高于男性。

结论

女性和男性在丙型肝炎病毒的治疗过程中参与程度是一样的;然而，同时存在社会和健康问题的妇女却落在后面。通过采取满足年轻妇女、经精神健康诊断的妇女和吸毒妇女的需要的方法，可以改善获得治疗的机会。

女性丙型肝炎病毒(HCV)患者的治疗经验和需求在研究中经常被忽视，但在HCV感染和疾病进展方面，男性和女性之间存在相关的临床差异。女性是急性丙型肝炎患者自发清除的重要预测因素，也是慢性丙型肝炎患者肝病进展的一个因素[1.]．与男性相比，年轻女性(< 50岁)的肝纤维化和肝硬化进展率似乎更慢;然而，这种差异在老年妇女中消失了(> 50岁)，可能是由于更年期的激素变化[1.,2.].对于有生殖潜力的妇女来说，妊娠期丙型肝炎是一个值得关注的问题。尽管妊娠不会加剧HCV疾病的进展，但HCV感染可导致不良的围产期结局[3.,4.,5.,6.]此外，HCV垂直传播影响4-7%的慢性HCV感染妇女所生婴儿和高达11%的HIV-HCV合并感染妇女所生婴儿[7.]．此外，性别差异也突出了一些感染HCV的妇女所面临的交叉障碍。加拿大安大略省的一项队列研究强调，与男性相比，女性的移民身份和较低的社会经济地位更有可能对HCV治疗的接受产生负面影响[2.]．其他研究报告了妇女获得HCV治疗的障碍，包括高龄、农村地区、注射药物使用和从事性工作[8.,9,10,11,12]．

针对慢性丙型肝炎病毒感染的新型直接作用抗病毒（DAA）疗法的引入，极大地改变了丙型肝炎病毒治疗的格局。与以干扰素为基础的艰苦而中度有效的治疗相比，DAA疗法是一种耐受性良好且高度有效的治疗方法，具有> 95%的患者在8-12周内获得持续病毒学应答（SVR）[13]减少了HCV治疗的临床障碍，激发了到2030年全球消除HCV的可能性，这将需要诊断 > 80%的HCV感染者和85%的慢性感染者接受治疗[14]．为了实现这一目标，需要通过扩大伤害减少和与肝脏护理相联系的方式，在进行DAA治疗的同时，解决与丙肝相关的新丙肝感染和死亡问题。

监测HCV消除目标进展的有效方法是通过RNA检测、基因型检测、治疗启动和SVR阶段评估进展，在人群水平上评估HCV护理级联2018年的一项分析表明，在不列颠哥伦比亚省约53000名HCV感染者中，女性占37%，在护理阶段，男女比例相似[15]．然而，人们对影响妇女在人口层面获得丙肝治疗的因素了解甚少。这些因素可能会加剧现有的障碍，并创造或消极地促成风险环境，在这种环境中，保健/社会服务"难以触及"妇女，并面临更大的不利健康结果风险[16]．因此，监测妇女的丙肝诊断和护理对于实现BC地区消除丙肝的目标和确保妇女及时、公平地获得丙肝服务至关重要。

本研究的目的是:(a)构建按性别分层的2000年至2019年BC人群HCV护理级联;(b)评估在2019年丙型肝炎病毒感染者中对女性和男性的丙型肝炎护理各阶段的进展;(c)描述丙型肝炎患者妇女在丙型肝炎护理方面所取得的进展并突出差距。

这项研究代表了加拿大不列颠哥伦比亚省的人口数据，该省所有居民都通过医疗服务计划（MSP）登记参加公共资助的医疗保险.MSP是一个单一付款人系统，涵盖由收费服务从业者提供的医疗保健，包括一般做法、私人实验室和其他提供者。全省的实验室HCV检测集中在卑诗省疾病控制中心公共卫生实验室（BCCDC PHL）除了在区域实验室进行的5%的检测外，区域实验室将检测呈阳性的样本发送给BCCDC PHL进行确认。在BC分发的所有处方都记录在称为PharmaNet的中央付款人不可知系统中。

丙型肝炎病毒治疗在BC通过PharmaCare有限覆盖药物计划得到公共资助。基于干扰素的丙型肝炎联合治疗(干扰素/利巴韦林)于2000年开始使用，更有效的聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗于2003年5月开始使用[17]．2014年，在不列颠哥伦比亚省可用DAA治疗，并于2015年初获得公共资助，但公共覆盖的资格仅限于具有2期(F2)或以上纤维化(Metavir或同等)或肝外表现的优先患者。2017年3月，公共保险的资格扩大到合并症患者，包括艾滋病毒或乙型肝炎(HBV)合并感染、糖尿病、慢性肾脏疾病、共存肝病和计划在未来12个月内怀孕的妇女[18]．2018年4月，BC取消了对公共资助的DAA治疗的剩余限制。丙肝病毒检测和治疗在不列颠哥伦比亚省的各种卫生保健机构提供，包括初级、社区和专门诊所。值得注意的是，在2020年1月之前，新的HCV抗体阳性检测需要进行后续的HCV RNA核酸检测(NAT) EDTA血样。自2020年1月起，如果抗-HCV抗体阳性的人(1)首次抗体阳性或(2)以前没有接受过NAT检测，将自动接受NAT检测HCV RNA。丙型肝炎病毒基因型检测需要在丙型肝炎患者中进行丙型肝炎治疗。

这项分析使用了不列颠哥伦比亚省肝炎测试者队列(BC-HTC)研究的数据。我们之前发表过关于BC-HTC架构和数据连接的文章[19]．简单地说，BC- htc包括所有曾检测过HCV或HIV的BC居民，或在1990年至2015年间被诊断为HBV、HCV、HIV或活动性肺结核(TB)的BC居民，并与就诊、住院、癌症、处方药物和死亡数据相关联。实验室、处方和死亡率数据更新至2019年12月31日，以促进创建和评估2019年HCV护理级联(补充文件)1.：表S1）。在这项研究中，我们将“女性”称为出生时被指定为女性的人。虽然“女性”也意味着性别认同，但这在本研究中无法确定。

BC-HTC数据被匿名识别和分析，因此不需要知情同意。英属哥伦比亚大学伦理研究委员会（H14-01649）提供了机构伦理认可，所有研究都是按照相关的指导方针和条例进行的。

丙型肝炎级联治疗

附加文件中描述了HCV级联治疗的六个阶段的操作定义1.：表S2。这些阶段被定义为：a）HCV诊断；（b）HCV RNA检测；（c）HCV RNA阳性；（d）基因分型；（e）开始抗病毒治疗；（f）持续病毒应答（SVR）。我们将这些定义应用于数据，以估计2000年至2019年年底各阶段女性的数量和比例。重点关注2019年，我们还将这些定义应用于比较各阶段男性和女性的数量和比例。接下来，我们根据人口特征评估2019年级联阶段诊断为HCV的女性的STIC和共病情况。最后，为了更清楚地了解女性与男性在HCV护理级联中的差距和泄漏，我们报告了反向护理级联:被诊断为抗-HCV阳性但未进展到HCV RNA检测、基因型检测或治疗起始阶段的女性和男性的人数和比例。

估计的病毒血症

2019年BC省丙肝病毒RNA阳性妇女的估计是基于以下因素:(1)最后一次记录的丙肝病毒RNA检测呈阳性但未经治疗的妇女人数;(2) 75%20.]在抗体检测呈阳性且未进行HCV RNA或基因型检测的人群中，约25%的抗体阳性人群自发清除感染；(3) 75% [21未经检验和诊断的估计;(4)治疗后确定未达到SVR的女性(使用治疗后可用RNA检测计算的治疗后可用RNA检测的SVR率来估计有多少治疗后可用RNA检测未达到SVR的女性)[15]．

人口统计学特征和共病概况

人口统计学特征包括出生队列、种族、社会和物质匮乏[22]民族性是使用Onomap软件得出的，该软件使用名称网络文化/语言聚类技术识别民族性[23,24,25].Onomap此前已在人口统计和健康研究中得到验证和使用[23,24].Onomap很容易将英文名字的人和种族混合的人错误分类[26];然而，我们的内部验证表明，相对于自我识别的种族，Onomap在南亚人群中的敏感性和特异性分别为93%和98.6%，在东亚人群中的敏感性和特异性分别为66.7%和99.5%。因此，族群被分为南亚、东亚和其他BC居民。共病指标来自MSP数据，其中包括医生收费服务账单和诊断代码，以及精神健康诊断、有问题的酒精和药物使用、肝硬化和失代偿肝硬化的住院数据(附加文件)1.：表S3）。

HCV抗体阳性患者的特征和共病情况按性别以及HCV护理级联各阶段的男女比例进行分层。卡方检验用于比较女性和男性之间的分类变量。所有分析均使用SAS/STAT软件版本9.4和R版本3.4.3进行。

资金来源的作用

BC省疾病控制中心支持BC- htc的建设，为BC省有关丙肝病毒的政策和方案提供信息。这项研究的资助者没有参与研究设计、数据分析、数据解释或文章的撰写。

病人及公众参与

2020年春季，研究人员与不列颠哥伦比亚省的一个社区HIV/HCV组织和一组有HCV护理级联生活经验（WWLE）的妇女合作，确定调查的优先顺序。在接下来的八周里，通过一个基于共识的协作过程，我们与WWLE小组一起审查了结果，以考虑到他们的观点和反馈，并确保以一种有目的性和与社区相关的方式解释结果。这项工作在2020年夏季的两次开放获取90分钟网络研讨会上达到高潮，重点讨论了WWLE针对研究结果提出的思考和政策建议[27]．

2000-2019年HCV护理级联中的妇女

数字1.显示2000年至2019年BC地区女性HCV级联治疗。估计和诊断anti-HCV积极的女性的数量大幅增加从2000年(分别为15305年和11479年),2015年达到峰值(分别为24710和20062)其次是轻微的下降对2019(分别为22056和19522),这可能是一个工件的2015组数据,而不是更少的诊断。接受确诊HCV RNA检测的抗体阳性妇女的数量也从1987年(17.3%)增加到2017年的16,874(84.9%)，随后略有下降，至2019年的16,797(86%)。随着越来越多的妇女接受HCV RNA检测，在研究期间，确诊HCV RNA检测结果呈阳性(即慢性HCV感染)的抗-HCV阳性妇女人数也在增加，从2000年的1552人(78.1%)增至2019年的11,075人(65.9%)。在研究期间，接受基因型检测的慢性HCV感染女性人数也大幅增加，从2000年的673人(43.4%)增至2019年的1007人(90.9%)。2000年，只有572名基因型女性开始接受HCV治疗，这一数字随着时间的推移稳步增长，到2019年达到6755人(67.5%)。具有已知PCR信息的妇女在治疗后获得SVR的人数相应增加，从2012年获得聚乙二醇干扰素/利巴韦林后的53%(279/531)增至2015年向优先患者提供DAAs时的79%(1893 / 2393)。至2019年94%(4,932/5,465)，当时所有丙肝患者均可获得DAAs。

估计抗- hcv阳性妇女患病率和病毒感染比例

BC（包括未经证明和未确诊妇女）抗HCV阳性妇女的估计患病率从2012年的25,251（0.6％）下降到2019年的22,056（0.4％）（附加档案1.:表S4)。感染病毒的妇女估计人数也从2012年的16,250人(0.4%)降至2019年的8677人(0.2%)。相应的病毒血症比率从2012年抗- hcv阳性妇女的64.4%下降到2019年的39.3%。

2019年的妇女和男子HCV Care Cascade

数字2.显示BC女性（浅蓝色）和男性（深蓝色）的2019 HCV护理级联。2019年，有52,638人的性行为，包括19,522名妇女和33,116名男性在2019年抗HCV阳性（N = 3人有未知的性别）。接受验证性RNA检测的抗HCV阳性妇女的比例为86％（16,797 / 19,522），而男性为82.6％（27,353 / 33,116）。测试的34％（5721/16,797）检测的女性RNA具有阴性结果（自发清除），而男性的24.1％（6602 / 27,353）。在患有病毒的人中，他们获得基因分型，68％（6756/10,008）妇女和67％（12,640 / 18,828）男性发育治疗，妇女94％（5023/5364）和92％（9147/9897）达到SVR的人。

2019年HCV抗体阳性妇女的特征和共病情况，按级联护理阶段分层

表中显示了2019年HCV治疗级联各阶段的女性特征和共病概况1.. 1945-1964年出生队列中出生的妇女在所有抗-HCV阳性妇女中所占比例最高（51.5%），在随后的护理级联的每个阶段，包括56.2%的基因型妇女、63.5%的HCV治疗开始者和66.5%的SVR获得者。1965年至1974年出生的年轻女性≥ 1975年分别占所有抗-HCV阳性妇女的21.3%和22.2%，但通过级联护理取得进展的妇女比例较小，分别占开始HCV治疗的妇女的17.7%和14%，以及达到SVR的妇女的16.5%和12.4%。东亚或南亚人种的妇女在不列颠哥伦比亚省抗-HCV阳性妇女中分别占5.4%和4.5%，随着护理级联阶段的进展，比例略有增加，分别达到开始HCV治疗的妇女的5.6%和5.9%，以及达到SVR的妇女的6.1%和5.3%。在每个级联阶段，处于物质最贫乏的五分位（Q5）中的妇女所占比例一致，包括27.6%的抗-HCV诊断者、27.8%的RNA检测者、26.9%的基因型患者、24.6%的开始治疗者和23.7%的SVR患者。处于级联阶段的最缺乏社交能力的五分位（Q5）女性比例从抗-HCV诊断和RNA检测的22%增加到基因型的35.9%，开始治疗的32.9%，以及达到SVR的32.3%。

有注射用药史的女性分别占抗-HCV阳性女性的37.2%、RNA检测女性的38.7%和基因型检测女性的37.4%；然而，他们仅占开始治疗女性的31.4%和达到SVR女性的28.6%在HCV护理级联的每个阶段，PIOID约占女性的三分之二。有注射用药史且使用过兴奋剂的女性占抗-HCV阳性女性的59.5%，RNA检测的60.6%，基因分型的59.8%，以及开始治疗的56.6%。级联的每个阶段中，有被诊断患有严重精神疾病的患者的情况相当一致，包括37.8%的抗-HCV阳性患者、39.6%的RNA检测患者、39.4%的基因型患者、38.1%的开始治疗患者和36.6%的SVR患者。HCV/HBV合并感染的女性占抗-HCV阳性患者的4.6%，RNA检测患者的4.3%经检测和基因分型，4.4%的治疗开始，4.6%的患者达到SVR。HCV/HIV合并感染的女性占抗-HCV阳性女性的2.9%，3.1%的RNA检测患者，3.3%的基因分型患者，3%的治疗开始，3%的患者达到SVR。肝硬化患者占患者的4.1%在接受RNA检测（5.5%）、基因分型（5.8%）、开始治疗（7.3%）和获得SVR（7.7%）的患者中，ti-HCV阳性女性的比例有所增加。

2019年丙型肝炎患者中抗体诊断男性和女性的特征和共病概况，按HCV关怀级联逆分期分层(未RNA检测、未基因分型、未治疗)

表中列出了2019年HCV逆治疗级联中男性和女性的特征和共病概况2.．1945年至1974年出生的女性占大多数，她们没有接受RNA检测(49.4%)、基因分型(38.2%)或开始接受治疗(41%);然而，在1945-1974年出生的队列中，没有接受RNA检测(58.7%)、基因分型(49.6%)或开始接受治疗(49.1%)的男性比例相对较高。1975年出生的年轻抗- hcv阳性女性未进行RNA检测(19.2% vs. 11.9%)、基因分型(33.7% vs. 20.2%)或开始接受治疗(29.5% vs. 20.8%)的比例高于男性。未进行RNA检测的东亚女性抗- hcv阳性比例高于东亚男性(分别为6.6%和3.3%)(p < 0.001），尽管相似的比例没有进行基因分型（4.3%的女性对3.4%的男性）或开始治疗（3.6%的女性对2%的男性）。与未接受RNA检测的男性相比，抗-HCV阳性女性比例更高，属于最缺乏物质的五分位(p = 0.034）而未接受RNA测试的女性比例低于男性，属于最贫困的社会五分位数(p = 0.013).

在HCV级联护理阶段留下了增加使用注射药物的女性和男性的比例。较高比例的女性比含有药物的男性尚未进行RNA测试（分别为28.2％，分别为24.1％）（p< 0.001)、基因型(分别为43.9%对37.1%)(p< 0.001)，或治疗(49.8% vs. 44.9%)。(p< 0.001)在曾使用阿片类药物的注射吸毒史人群中观察到相应的差异，59.5%的女性和53.2%的男性没有基因分型(p< 0.034)， 66.8%的女性和59.6%的男性没有开始治疗(p< 0.001)。在曾使用过兴奋剂的注射药物使用史的人群中，58.6%的女性和54.3%的男性没有基因分型，64%的女性和56.8%的男性没有开始治疗(p< 0.001)。与未进行RNA检测的男性相比，经精神健康诊断的女性抗- hcv诊断为未进行RNA检测的比例更高(分别为27%和19.1%)(p< 0.001)、基因型(36.1% vs. 29.5%) (p< 0.001)，或开始治疗(42.2%对34%)(p< 0.001)。

利用基于人群的HCV护理级联监测数据，本研究描述了加拿大卑诗省HCV护理级联内外的妇女。我们观察到，感染HCV的妇女在整个护理环节中取得了稳步进展，在2015年引入DAAs后，治疗率大幅提高，并从2017年开始扩大覆盖范围。这一增长还导致该省病毒血症妇女的估计患病率从0.4%下降到2000年，到2019年下降到0.2%[15]2019年，通过丙型肝炎护理级联，男女比例几乎相等。这些结果应该鼓励公共卫生规划和治疗提供者在消除卑诗省HCV感染方面取得重大进展。我们还确定了在护理级联过程中落后的关键女性群体：具体而言，与同龄男性相比，年轻女性在级联过程中进步的可能性较小，这可能会影响生殖结果。同样，药物使用有问题的妇女也不太可能接受治疗。这些发现强调了调整规划和临床护理计划以满足妇女需求的机会，因为HCV风险环境和治疗障碍经常与性别和基于性别的现实相交叉。

本研究表明，2019年，在1945年至1964年（婴儿潮一代）之间患有抗HCV阳性的抗HCV阳性的一半超过一半的妇女均在此出生队列代表了随后的HCV护理级联阶段的妇女增加。1965年至1974年的妇女在1965 - 1974年的妇女队列组成了大部分女性，其中RNA阳性和治疗HCV的人。这些发现支持以前的研究表明，虽然1945-1974个出生队列的HCV感染总体速率下降，但该人群仍然占BC和加拿大的大多数普遍普遍的HCV感染以及需要HCV治疗的人[14,28,29]．因此，婴儿潮一代已被确定为加拿大消除HCV目标的优先人群，国家检测指南是对1945-1974年出生的所有加拿大人进行一次性HCV筛查[14,30.]．婴儿潮一代中的大多数HCV感染是由于过去在医疗环境中暴露或过去使用注射药物所致;然而，由于缺乏对HCV的认识、难以回忆过去的接触或与药物使用有关的污名，他们可能不太可能寻求检测和治疗[31]．在反向HCV治疗级联中，1945 - 1964年出生的女性和男性在未进行RNA检测、基因分型或未开始治疗的人群中所占比例同样较高。在1965年至1974年之间出生的女性中，约有四分之一没有接受RNA检测、基因分型或接受治疗。如前所述，老年妇女HCV患者肝纤维化加速进展的风险成为一个令人担忧的问题。大多数患有慢性HCV的年轻女性肝病进展缓慢，包括肝硬化和肝细胞癌[32，但一些生物学研究表明，绝经后妇女可能由于绝经后雌激素水平下降而失去雌激素对肝脏的假定保护作用[1.,33]。在不知不觉中感染HCV已有几十年的老年妇女，以及那些知道自己的HCV诊断但尚未参与HCV护理级联的老年妇女，可能有患晚期肝病的风险。旨在提高婴儿潮一代HCV筛查和HCV护理联系的有希望的干预措施利用了电子技术通过将HCV状态添加到医疗保健提供者的常规患者维护提醒中，然后与HCV治疗进行协调联系，从而建立健康记录[31]类似的方法也可以减少与HCV感染相关的耻辱感，有助于确定BC中不知道自己HCV状况的老年妇女，并鼓励参与级联护理[11]．

1975年以后出生的年轻女性占抗-HCV阳性女性的22.2%，但在2019年的每个HCV级联治疗阶段中，女性所占比例依次较低。相反，在反向HCV护理级联中，这些女性在未进行RNA检测、基因分型或未开始治疗的患者中所占比例高于男性。这一发现相似之处一项研究使用人口实验室监测数据在公元前证明显著增加的比例随着时间的新诊断的丙肝病毒阳性妇女年龄范围内的繁殖潜能失访的RNA和/或基因型测试——从2019年的10.2%到2008年的24.3% (34]类似地，一项涉及美国退伍军人管理局数据的大型队列研究发现，年轻女性接受DAA治疗的几率明显低于年轻男性[35]如上所述，感染HCV并怀孕的年轻女性存在垂直传播的风险。美国许多基于人群的研究表明，母亲和儿童HCV感染率的上升可能与生殖潜力妇女中阿片类药物使用的增加有关[3.,36,37,38]．在BC肝炎测试者队列中，1975年后出生的慢性丙肝感染女性中，61%有注射药物使用和阿片类药物使用史，其中50%截至2019年未接受丙肝治疗。因此，在怀孕前或怀孕之间对妇女进行治疗是至关重要的，然而，考虑到感染丙肝病毒的妇女所面临的性别现实，必须确保她们将获得个人和家庭的支持，作为丙肝治疗计划的一部分。曾经或目前使用药物的年轻妇女可能避免或推迟产前和HCV治疗，因为医疗保健部门可能会对使用药物的人产生耻辱感，或者她们的孩子可能因儿童福利问题而被捕[39]．年轻的妇女也可能是管理竞争的健康，社会和经济优先事项，并觉得他们必须延迟治疗[40]．除怀孕外，丙型肝炎病毒感染也影响妇女健康[41]．由于年轻女性肝病的典型进展较慢，医疗保健提供者可能错误地不优先考虑对患有慢性HCV感染的年轻女性进行HCV治疗。对于护理人员和年轻的丙型肝炎患者，应重视对丙型肝炎感染潜在的长期和短期肝外表现和潜在的生活质量改善的认识。

在丙肝病毒级联治疗的每个阶段中，大多数抗-HCV阳性妇女处于物质和社会贫困最严重的五分之一。在反向HCV护理级联中，同样高比例的抗-HCV阳性女性和男性没有进行RNA检测、基因分型或开始治疗，有严重的物质匮乏。同样，没有接受RNA检测、基因分型或开始接受治疗的抗- hcv阳性女性和男性的高且相似比例有严重的社会剥夺。虽然在不列颠哥伦比亚省，通过普及医疗保健，所有丙肝患者都可以获得丙肝护理和治疗，但贫穷和社会隔离与丙肝患者妇女面临的多方面问题交织在一起。据报道，感染HCV的妇女在医疗系统和移民程序中经历了基于性别的暴力、种族主义，同时兼顾工作、照顾孩子和其他竞争的优先事项[10,42,43]这些情况会对妇女的HCV护理造成复杂的障碍，其中一些妇女群体成为治疗提供者“难以接触”的群体[15,16].值得注意的是，尽管在我们的研究中没有发现最近移民的HCV阳性妇女，他们是土著或黑人，从事性工作，或居住环境不稳定，这些关键女性群体的经验和医疗保健需求此前在研究中已被强调，在未来的发展中不容忽视[10,43,44]．因此，对专业的妇女为中心的方法等障碍和扩展的认识，如文化安全的HCV外展和同行支持编程，因此是必不可少的[45]．

有注射用药史的BC女性占HCV抗体诊断女性的37.2%，RNA检测女性的38.7%，基因型检测女性的37.4%；然而，在开始接受治疗的女性中，她们仅占31.4%，在获得SVR的女性中，她们占28.6%。在反向HCV护理级联中，与未进行RNA检测、基因分型或未开始治疗的男性相比，注射药物的女性比例略高。在反级联阶段，感染HCV且有注射吸毒史和阿片类或兴奋剂使用史的男女比例稳步上升。然而，使用过阿片类药物或兴奋剂的抗-HCV阳性妇女比例过高，在护理级联中被抛在后面。这些发现与美国的研究一致，该研究报告称，有丙型肝炎风险或患有丙型肝炎的妇女使用鸦片和兴奋剂的频率较高[46]．在其他基于BC人群的分析中，在调整性别后注射药物的人群中，不间断阿片类激动剂治疗(OAT)与较高的HCV治疗摄取相关，但兴奋剂使用障碍与治疗摄取呈负相关[47,48]．研究还表明，性别权力动态增加了妇女接触HCV的风险，例如成为注射第二名、需要帮助注射、需要与暴力风险协商减少伤害[49,50,51]．有丙型肝炎生活经历的妇女强调，性别歧视、种族主义和对注射毒品妇女歧视的交叉经历对获得医疗保健，包括成瘾治疗造成了重大障碍[27,43]．在HCV筛查、治疗和减少危害规划的设计和提供中让使用药物的HCV感染妇女参与，将产生解决这些障碍的创新解决方案，并导致更多妇女参与HCV护理梯级，并在实现SVR之外体验到更好的福祉。

总体而言，该研究表明，2019年在BC诊断为抗- hcv阳性的女性和男性中，有37.8%的人有心理健康诊断。抗-HCV阳性的患有精神健康障碍的妇女在HCV级联治疗的每个阶段中约占40%，在HCV级联治疗的每个反向阶段中比例不断增加。与未接受RNA检测、基因分型或未开始治疗的男性相比，获得精神健康诊断的女性比例更高。全国自我报告数据显示，加拿大女性比男性更有可能在过去和最近经历过严重抑郁和广泛性焦虑[52]，更有可能认为他们的精神卫生保健需求没有得到满足[53]．基于美国和澳大利亚的干预研究报告称，患有严重精神健康诊断的患者接受结合精神健康护理的HCV治疗后，实现SVR的可能性更高[54]然而，研究参与者中很少有女性，因此此类干预措施对患有精神疾病且患有HCV的女性的相关性和有效性尚不清楚。此外，精神健康障碍经常与有问题的物质使用同时发生，需要专门护理和减少伤害。以妇女为中心的丙型肝炎干预措施，在创伤知情、文化安全和同侪支持框架内开展工作，可能更好地满足被诊断为精神健康障碍的妇女的需求[55]．

我们发现，在2019年HCV护理级联的每个阶段，与HCV-HBV共同感染的妇女比例相对稳定，约为4.5%。在反向级联中，未进行RNA检测的HCV-HBV合并感染的男女比例略高于未进行基因分型或未开始治疗的比例，这突出表明接受RNA检测的人可能会在随后的HCV护理级联阶段取得进展。与处于反向级联阶段的女性相比，男性感染HCV-HIV的比例略高，这可能反映了卑诗省男性感染HIV的负担更高。患有肝硬化和失代偿性肝硬化的丙型肝炎患者的比例相似。值得注意的是，尽管在感染HCV的男性中更为普遍，但超过25%未经HCV RNA检测、基因分型或治疗的女性饮酒有问题。这些妇女的肝病进展加速令人严重关切，尤其是那些不知道自己的HCV诊断或治疗方案的妇女。需要继续关注为患有严重共病的妇女提供HCV治疗，特别是通过增强模型，解决HCV和HBV或HIV合并感染妇女参与医疗保健的关系和背景障碍。

虽然这项研究是基于全面的数据来描述卑诗省丙型肝炎级联治疗的特点，但存在影响每个阶段测量的局限性。估计未确诊HCV抗体阳性人数的模型基于2012年BC和加拿大数据[21,56].不列颠哥伦比亚省居民的HCV检测历史上比其他省份多，近年来检测量不断增加，特别是在不列颠哥伦比亚省开始实施“停止HIV”计划后，这表明我们对未确诊比例的估计可能低于全国平均水平。此外，国家规定对所有婴儿潮一代进行HCV检测增加了1945年至1965年间出生并被诊断为HCV感染的人数；随后，该年龄组的HCV阳性率正在下降。同时，在过去十年中，卑诗省的新发/偶发HCV病例数量有所下降，慢性HCV患者的死亡率高于非HCV患者五、 治疗性DAA治疗的吸收也在增加[57]．因此，这项研究可能高估了BC地区未诊断和流行HCV病例的数量;然而，我们队列中未确诊人群的估计比例与Hamadeh等人(2020)在该省慢性HCV感染人口模型估计中所报告的比例(33.3%)相似[58]．此外，BC-HTC数据不包含性别认同的信息，因此我们不能评论出生时被归类为女性但不认为是女性的人所经历的HCV护理级联。我们认识到，变性男性和其他性别多样化的人在HCV筛查和HCV护理方面可能会遇到独特的障碍。未来的工作应该集中在这一关键人群的特定HCV护理需求。虽然我们在BC人群中验证了Onomap的使用，但它不能识别所有人，特别是:那些将自己描述为混合种族的人;姓氏不是特定于种族的人;采用其他民族姓氏的人。诺玛普并不把人们与土著民族联系起来。由于加拿大立法强制同化，许多原住民的名字被改为圣经或其他欧洲名字[59]．因此，通过这种方法对不同的民族进行了错误的分类。我们在管理数据集中使用诊断代码来评估精神疾病和药物使用史。这提出了几个问题:对较少参与医疗保健的人群的患病率的偏见，以及与这些措施的敏感性和特异性相关的潜在错误分类。在一些关键群体中，潜在的较低的关联度会导致更少的代表，特别是无家可归的人、街头参与者和被监禁的人[19]．

这项研究表明，在HCV的级联治疗阶段，女性的进展与男性相似。然而，一些妇女群体仍然存在差距，特别是婴儿潮一代和年轻妇女、贫困和社会孤立的妇女、有问题的药物使用妇女和有精神健康障碍的妇女。尽管通过DAAs，获得丙肝病毒检测和治疗的机会大大增加，但在BC省，特别是在初级保健和基于社区的卫生和社会服务中，检测和治疗的系统性障碍[60]，对边缘化人群的影响不成比例。以同龄人为基础的计划，特别是支持妇女参与或重新参与HCV护理级联，可以帮助卑诗省实现HCV消除目标，以及实现医疗服务获得和结果的公平。此类计划必须理解并解决重叠问题感染HCV的妇女面临的挑战，因为她们经常存在性别差异，加剧了参与任何形式医疗保健的障碍。

本研究中产生或分析的所有数据均包含在本文[及其补充信息文件]中。

我们尊重不列颠哥伦比亚省所有第一民族的传统领土，这项工作是在海岸撒利希民族的传统、祖先和未被割让的领土上进行的。我们也感谢BC-HTC代表的不列颠哥伦比亚省的居民，对他们来说，这项工作是为了他们的利益。我们感谢Emma Currie (HepC BC)和Hermione Jefferis (Aids Vancouver Island)为这项研究贡献了宝贵的时间和见解。特别感谢太平洋艾滋病网络(PAN)和丙型肝炎领导项目(Hepatitis C Leadership Project)，特别是Janet Madsen、Stacy Leblanc和Monte Strong，感谢他们对社区的不懈承诺，并促进了我们的参与和知识翻译工作。我们感谢省卫生服务管理局、BC省卫生部和BC省癌症工作人员在数据获取、采购和管理方面提供的协助。感谢整个BC肝炎患者队列研究团队。

免责声明

本手稿中得出的所有推论、观点和结论都是作者的，并不反映数据管理员的观点或政策。

M.E.P.得到了加拿大卫生系统影响研究协会(Canadian Institutes of Health Research Health Systems Impact Fellowship)的支持，该协会没有参与研究的设计、数据收集、分析、解释，也没有参与手稿的撰写。

隶属关系

1. 不列颠哥伦比亚省疾病控制中心，加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华

   Margo E. Pearce, Sofia R. Bartlett, Amanda Yu, Stanley Wong, Maria Alvarez, Mawuena Binka, Héctor Velásquez Garcia, Dahn Jeong, Emilia Clementi, Prince Adu, Hasina Samji, Jason Wong, Jane Buxton, Mel Krajden & Naveed Z. Janjua

2. 不列颠哥伦比亚大学人口与公共卫生学院，加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华

   Margo E. Pearce, Dahn Jeong, Emilia Clementi, Prince Adu, Jason Wong, Jane Buxton & Naveed Z. Janjua

3. 不列颠哥伦比亚省病理和检验医学系，不列颠哥伦比亚省温哥华，加拿大

   索菲亚·R·巴特利特和梅尔·克莱登

4. 艾滋病网络库特内外展和支持协会，加拿大BC省金伯利

   杰斯兰姆

5. 东库特奈吸毒者网络，加拿大不列颠哥伦比亚省金伯利市

   谢丽尔那个宿舍叫赖茨

6. 不列颠哥伦比亚省肝炎网络协会，加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华

   谢丽尔那个宿舍叫赖茨

7. 加拿大不列颠哥伦比亚省，温哥华，不列颠哥伦比亚省，内科，消化内科

   Eric Yoshida.

8. 温哥华总医院，温哥华，不列颠哥伦比亚省，加拿大

   Eric Yoshida.

9. 加拿大温哥华UBC妇产科

   切尔西·埃尔伍德

10. 卑诗省妇女医院研究所，加拿大卑诗省温哥华

    切尔西·埃尔伍德，劳拉·索夫和纽拉·皮克

11. 加拿大温哥华UBC儿科传染病科

    劳拉索维

12. 不列颠儿童医院研究所，加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华

    劳拉索维

13. 加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华市，不列颠哥伦比亚省医学系传染病科

    Neora选

贡献

MEP构思了这项研究，解释了数据，并撰写了工作的初稿。SRB对研究的概念、数据的解释和工作进行了实质性的修订。AY有助于研究设计、数据分析和解释。JL、CR、MB、HVG DJ、EC、PA、HS、EY、CE、LS、NP和JW对数据进行了解释，并对草案进行了实质性修订。SW对研究设计、数据分析和解释做出了贡献。MA参与了研究设计、数据采集，并对草案进行了实质性修改。MK和NJ对研究的概念和设计、数据采集和分析、解释作出了贡献，并对草案进行了实质性的修订。所有作者都同意提交版本的手稿,已同意亲自负责他们的贡献,并确保相关问题的准确性或完整性的任何部分的工作,即使是在作者本人不被卷入战争,适当地调查,解决,决议也记录在文献中。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

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不需要。

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