阴道毛滴虫作为人类乳头状瘤病毒的危险因素：一项对巴西东北部地区接受宫颈癌筛查的妇女的研究

背景

人乳头瘤病毒（HPV）和阴道毛滴虫（电视）感染是最常见的性传播感染（STI）在全球范围内，性传播感染对两性都造成了各种不良后果。此外，在巴西，对性传播感染患者的流行病学研究有限。因此，本研究旨在确定接受宫颈癌筛查的妇女中电视的患病率及其与HPV的关联。

方法

宫颈正常的妇女是从社区宫颈癌筛查项目中招募的。进行妇科检查并提供问卷调查。采集阴道和子宫颈样本进行细胞学检查(使用2001年Bethesda系统报告)，并检测是否存在TV和HPV DNA。

后果

共有562名参加公共初级保健的妇女被纳入研究阴道毛滴虫在19.0%（107）的女性中存在HPV DNA，在46.8%（263）的女性中存在HPV DNA。在TV女性中，73.8%（79）与HPV共感染(P= 0.001）。

结论

我们得出结论，电视感染与子宫颈的HPV感染以及宫颈细胞学异常有关。进一步的研究可以揭示这两种生物在细胞水平处相互作用的机制，具有对共享行为危险因素的控制。

性传播感染是影响全世界人民健康的一个重大公共问题。(1.]2016年，据估计，在15至49岁的人群中新感染了3.76亿例（每天超过100万例）[2.]．阴道毛滴虫(TV)和人乳头瘤病毒(HPV)感染是最常见的性传播感染;然而，在全球范围内，这些性传播感染的患病率差异显著，在社会经济指数较低的国家患病率较高[3.]．

这些感染可导致多种并发症，特别是在妇女中，包括泌尿生殖相关问题(宫颈炎、尿道炎、阴道炎和生殖器溃疡)、妊娠期并发症、不孕症、获得和传播人类免疫缺陷病毒的风险增加和癌症[3.,4.,5.]．

HPV与多种癌症有关，包括宫颈癌和阴茎癌[6.]．宫颈癌的发生率高于每年528,000例，由其引起超过270,000人死亡[1.]．全球细胞学正常的妇女中HPV的患病率估计为11.7%，但在巴西可高达55.4% [1.,7.]．

高致癌风险的病毒类型（主要是HPV 16型和18型）的持续感染是宫颈癌发展的主要因素之一。许多共同因素促成了HPV的持续感染和宫颈病变的进展，包括生物学、行为和环境因素，以及其他性传播因素急性感染（STI）[8.]．

性传播感染可能在HPV持续存在下发挥至关重要的作用，导致严重并发症，因为它促进了HPV进入（单一或多种病毒）并降低了主持人解决病毒感染的能力。此外，STI和HPV引起的慢性炎症通过诱导显着细胞和分子变化的发生来充当致癌物的启动子[9,10.,11.]．

阴道毛滴虫（TV）是人类生殖道中一种有鞭毛的兼性厌氧原生动物[12.]．它是全球最常见的非病毒性传播媒介，2012年和2018年分别导致1.43亿和1.104亿例病例[2.]．流行病学研究显示电视感染可增加患子宫颈癌的风险[13.,14.,15.,16.]宫颈癌和TV之间的相互作用尚未完全阐明，但人们相信，这种原生动物引起的炎症过程使上皮易于致癌[12.,17.,18.,19.]．宫颈上皮破裂是由于TV引起的炎症过程，它促进HPV进入上皮基底层。因此，它导致病毒DNA整合到宿主DNA和病毒致癌基因的过度表达，从而促进致癌机制的激活[17.,19.,20.]．

从这个角度来看，这项研究的目的是确定在巴西东北部寻求接受宫颈癌筛查的女性中，电视的流行程度及其与HPV的关系。

研究人群

这项横断面和非干预性研究是对562名妇女进行的，她们是巴西马拉恩戈市圣卢伊斯市妇科护理公共卫生单位的患者。样本量的计算考虑了11.2%的电视女性的患病率[2.]，功率为90％和5％的显着性水平。计算的样品是384名女性;但是，研究中包含562名妇女。

该研究得到胡人研究伦理委员会（马兰损坏联邦大学协议2.38 3.604）的批准。所有潜在的女性都接受了调查者关于研究目标和方法的咨询。获得了所有参与者的书面知情同意。同意书与调查问卷和生物样本分开保存，因此姓名不能与收集的任何研究数据相关联。

社会人口学和临床数据通过基于验证工具（年龄、种族、教育、家庭收入、职业活动、婚姻状况、性行为、饮酒、吸烟状况、生殖健康和使用的障碍方法）的半结构化问卷获得应用以下排除标准：月经、子宫切除术、处女或产后45天内怀孕的妇女。

宫颈细胞学

使用Ayre的刮刀进行宫颈刮痧，用乙醇固定在玻片上，用巴氏涂片染色。用2001年贝塞斯达报告系统报告巴氏涂片的细胞学检查。

标本采集和DNA提取

对于HPV DNA分离，使用Digene HC2 DNA采集装置（美国加利福尼亚州恰根）获取样本并储存在− 20°C，直至处理。根据制造商说明，使用QIAamp DNA Mini和血液试剂盒（美国加利福尼亚州恰根）进行DNA提取。通过扩增β-珠蛋白基因确认DNA提取。分离总DNA，在100 mL AE缓冲液中洗脱，并储存在− 20摄氏度。

HPV与电视检测

采用嵌套式聚合酶链反应(PCR)检测HPV DNA的存在，引物为pgmy09 / 9(第一轮PCR)和GP+5/GP+6(第二轮PCR) [21.]．利用TVA5/6引物进行常规PCR检测TV的存在[22.]．

扩增产物使用1.5%琼脂糖凝胶在1×TBE缓冲液中以5 V/cm水平单位（美国加利福尼亚州卡尔斯巴德生命技术公司）电泳30分钟进行评估。用0.1%凝胶红（Invitrogen）对条带进行染色，并使用紫外线透照仪（美国加利福尼亚州赫拉克勒斯市BioRad实验室）进行可视化。

HPV基因分型

PCR产物由大染料终止仪V3.1循环测序试剂盒（应用生物系统，培养城，CA）打字，并使用ABI Prism 3130xL遗传分析仪（应用生物系统）进行分析。使用4Peaks软件（Nucleobytes，Amsterdam，Netherlands）进行编辑和分析序列。使用BLASTN识别HPV基因型（基本局部对准搜索工具，http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/)．

数据分析

使用IBM SPSS®23版软件进行统计分析。对分类变量进行初步描述性分析，组间比较采用卡方检验。结果被认为是有统计学意义的P≤0.05。采用单因素卡方检验，选取显著性水平≤0.05的变量，采用二元logistic回归进行多因素分析，评估其对滴虫感染发病的独立贡献。此外，通过ROC (Receiver Operating Characteristic)曲线验证最终回归模型的预测质量。

本研究共包括562名2017年6月至2019年7月期间参加公共初级保健的妇女。阴道毛滴虫107例(19.0%)，263例(46.8%)存在HPV DNA。在TV女性中，73.8%(79)同时感染了HPV (P= 0.001）。

年龄在30至49岁之间的女性（48.40%）、自称非白人的女性（90.04%）、没有固定伴侣的女性（52.49%）和受过高中教育的女性（52.49%）占主导地位。关于危险因素和性习惯，大多数女性报告称不吸烟（90.39%）、不酗酒（62.10%）在性交过程中未使用避孕套（77.05%）、有肛交（67.97%）和口交（95.55%）以及既往无性传播感染（60.85%）。

细胞学检测的结果报道,48例(8.5%)妇女宫颈异常,其中包括16(2.8%)属于子囊(意义不明的不典型鳞状细胞),6(1.1%)列为ASCH(意义不明的不典型鳞状细胞),16(2.8%)列为LGSIL(低度鳞状上皮内病变),4例(0.7%)分级为HGSIL(高级别鳞状上皮内病变)，6例(1.1%)分级为CIN + CIN III(宫颈上皮内瘤变)1.)．

电视感染与皮肤颜色有关(P=0.042），不使用避孕套(P=0.016），初潮年龄(P=0.004），存在细胞学异常(P= 0.001）和HPV感染（P< 0.001)(表1.)．

单变量分析报告了具有统计学意义的结果(P<0.05）在变量颜色中，没有避孕套使用，细胞学改变，HPV感染和初始初潮。因此，我们执行了二进制逻辑回归模型，以验证关于获取的这些解释变量的预测阴道毛滴虫传染

最终的回归模型是利用区块1中单变量分析的所有显著变量构建的P≤0.2包括在框2中（初始枪管，避孕套使用，细胞学改变和HPV感染）。所有这些变量都显示出来P根据Wald的统计，≤0.05，所以它们仍在最终模型中。

二元逻辑回归显示，月经初潮仍然与电视感染有关，13岁后出现月经初潮的女性更容易感染电视。

类似地，在一项多变量分析中，HPV也与滴虫病相关，表明HPV感染增加2297，从而有可能发展为TV感染。

另一方面，安全套的使用是防止电视不发展的一个保护因素，这证实了单变量分析，即不使用安全套导致了与电视的关系。因此，安全套的使用使感染电视的几率降低了0.577倍。

此外，当验证细胞学改变和电视之间的关联时，二元逻辑回归模型显示，患有LGSIL和ASCH感染的女性分别具有3179和12047次患有电视感染的机会。桌子2.显示了使用二元逻辑回归的多变量分析。

我们使用ROC曲线(Receiver Operating Characteristic)来验证最终模型对于电视感染的辨别能力的拟合质量。曲线下面积为0.746，被认为具有较好的辨别能力(图2)。1.)．

263例宫颈标本进行HPV基因分型，高危85例(32.3%)，低危40例(15.2%)，不确定138例(52.4%)。我们进行了二元逻辑回归来评估HPV病毒类型和TV感染之间的关系。然而，138个未确定的基因型被排除在分析之外，因为它可能在分析中表现为一个混杂因素。

在回归分析中，未发现特定类型的HPV与TV之间存在关联，并且可以验证未感染HPV会使患TV的几率降低0.272倍3..

HPV和电视感染是全球最常见的性传播感染之一，两者都与男性和女性的多种健康后果有关[12.].电视感染会增加患宫颈癌的风险[13.,14.,15.,16.]宫颈癌和TV之间的相互作用尚未完全阐明，但人们相信，这种原生动物引起的炎症过程使上皮易于致癌[12.,17.,18.,19.]．

研究表明，以前的电视感染史导致HPV感染风险增加，主要是因为病毒类型具有高致癌风险[13.,18.,23.].HPV被认为是宫颈癌的病因；然而，一些妇女在不发生宫颈病变的情况下成功地消除了HPV这一事实导致了一个问题，即其他辅助因子可以促进该病毒的持续存在，从而阻止其消除，并有利于HPV介导的宫颈变化[18.]．

在这种情况下，本研究证实了TV与HPV的相关性。因此证明HPV是TV的一个风险因素，这表明两种微生物之间可能存在合作，导致细胞微环境的变化。

TV释放的溶解酶减少阴道壁的保护性粘液层，导致阴道液体减少[13.]。这可能导致上皮细胞发生微小病变，从而增加HPV的毒力，并允许DNA整合到宿主细胞中，从而导致宿主细胞DNA损伤和致癌过程的开始[12.]．炎症过程也可使宫颈上皮基底层破裂，从而促进其在宫颈阴道上皮组织中的持续存在[12.,19.]．

在这种情况下，评估无宫颈癌妇女生殖道TV和HPV共同感染的影响对于了解这些辅助因子非常重要。然而，全球观察到患病率的差异，釜山/韩国为1.9%[24.]，上海/中国为3.1%[25.]，在巴西中西部地区的女性性工作者中占5.6%[26.]，巴伊亚/巴西占5.7% [27]肯尼亚为31.4%[28，北京/中国占18.8% [29]和24％的纳加兰顿/坦桑尼亚农村地区[13.]．这里提出的结果表明了电视和HPV的27％的共感染率，这与上述研究一致。

除了HPV感染外，多变量分析表明，研究人群中的其他辅助因子也与TV感染有关，如细胞学异常和避孕套使用不一致。研究发现电视感染、宫颈炎和阴道感染与鳞状上皮内病变和/或宫颈上皮内瘤变（CIN）风险增加有关[28,29,30]，主要与持续性HPV感染有关[25.,30,31,32]．

在并发性传播感染的情况下，与宫颈发育不良和持续HPV感染相关的机制是由宫颈上皮炎症引起的改变。当STI引起的炎症过程破坏上皮细胞时，高危HPV (HR HPV)可以穿透基底层并改变多种细胞活性[17.,19.,20.,31,32]．

不使用避孕套的人感染和再次感染HPV和其他性传播感染的风险较高，这也会导致宫颈病变的进展[33,34]，可能导致慢性局部炎症过程和增强免疫系统刺激[12.,19.,35]．相反，恒定的避孕套与HPV感染的风险较低有关，并且宫颈病变率的回归率，因为它允许免疫系统作用和修复受损的组织，防止病变的进展。(36]．

HPV基因分型分析证明，发现了特定类型的HPV和电视之间的关联，尽管必须小心分析这些数据，因为HPV不确定的数量高。此外，可以验证没有HPV感染减少电视的可能性0.272倍，这加强了两种微生物之间可能的合作的假设，有助于细胞微环境变化。

这项研究证实了寻求接受癌症筛查的女性中TV和HPV之间的相关性。由于参与者是在横断面研究设计中进行评估的，我们无法确定这些传染源之间的因果关系。尽管从生理学上讲是合理的，但其机制通过这项前瞻性队列研究，TV感染、宫颈炎和阴道感染与鳞状上皮内病变和/或宫颈上皮内瘤变风险增加之间的相关性足以评估TV/HPV共同感染与癌前病变发展之间的联系。

电视感染与宫颈HPV感染以及宫颈细胞学异常有关。我们研究人群中合并感染的规模和流行率证明了公共卫生服务关注的必要性，并证明了避孕套的重要性以及女性性工作者接受嗜酸细胞免疫治疗的频率进一步的研究可以揭示这两种生物体在细胞水平上相互作用的机制，以及这些共同的行为风险如何影响宫颈癌前病变的进展。

在当前的研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理的要求。

空气：

澳大利亚免疫登记处

CEP-UFMA：

Maranhão联邦大学研究伦理委员会

脱氧核糖核酸：

脱氧核糖核酸

英基：

家庭健康策略

美国：

美利坚合众国

艾滋病毒：

人类免疫缺陷病毒

人乳头瘤病毒：

人乳头瘤病毒

IARC：

国际癌症研究机构

STI：

性传播感染

MS:

卫生部

世卫组织：

世界卫生组织

PCR：

聚合酶链反应

SUS：

统一卫生系统

FICF：

知情同意书

瑞银：

基本卫生单位

电视：

阴道毛滴虫

世卫组织：

世界卫生组织

我们感谢所有同意参与这项研究的女性，并与我们分享了她们的一点历史。

为资助这项研究的部分支持（人类乳头状瘤病毒的标本收集和分子测定是用研究中的材料制作的）提供物理空间和设备。

隶属关系

1. 生物技术博士点-东北生物技术网络（ReRoBiOB），马兰损坏联邦大学（UFMA），RUA 4，9，CASA 3住宅，路易斯，MA，65052-850，巴西

   Ilka Kassandra Pereira Belfort

2. 马拉赫联邦大学成人健康研究生项目，损坏，巴西

   Ana Paula Almeida Cunha，Francisco Pedro Belfort Mendes，Gerusinete Rodrigues Bastos Dos Santos，Joyce Leal Costa，Alice deSáferreira，Luciane Maria Oliveira Brito，FláviaCastelloBranco Vidal＆Sally Cristina Moutinho Monteiro

3. 巴西联邦大学Maranhão (UFMA)， São Luís, MA

   莱昂纳多维克多Galvao-Moreira

4. Maranhão联邦大学药学系(UFMA)， São Luís, MA，巴西

   雷娜塔·加斯帕·莱莫斯、卢卡斯·亨里克·德利马·科斯塔、巴勃罗·蒙泰罗、玛丽·博尔赫斯·费雷拉和萨利·克里斯蒂娜·穆蒂尼奥·蒙泰罗

5. 巴西坎皮纳斯坎皮纳斯州立大学医学系（FCM）妇产科（DTG）

   路易斯·古斯塔沃·奥利维拉·布里托

贡献

ikpb研究设计，抽样收集，分析和解释的数据，并在撰写手稿的贡献者。apac取样收集，分析和解释的数据，并在撰写手稿的贡献者。fpbm采样采集，分析和解释数据。lvm统计，分析和解释数据。rgl抽样收集并分析和解释数据。lhlc采样采集并分析数据。pm -抽样收集和分析数据。mbf -抽样收集和分析数据。grbs -进行胺的柠檬酸学检查。jlc -采样采集，分析和解释数据。 ASF—statistic and analyzed data. LGOB—reading and correcting the manuscript. LMOB—reading and correcting the manuscript. FCBV—contributor in writing the manuscript. SCMM—research design, analyzed and interpreted patients’ data and contributed in writing the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

通讯作者

对应到Ilka Kassandra Pereira Belfort.

道德认可和参与同意

该研究得到胡人研究伦理委员会（马兰损坏联邦大学协议2.38 3.604）的批准。所有潜在的女性都接受了调查者关于研究目标和方法的咨询。获得了所有参与者的书面知情同意。同意书与调查问卷和生物样本分开保存，因此姓名不能与收集的任何研究数据相关联。

同意出版

不适用。

竞争利益

没有利益冲突。

出版说明

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