经皮胫骨神经刺激在家处理过度活跃膀胱:女性经验的质性研究

背景

经皮胫神经刺激(TTNS)已被用于治疗过度活跃膀胱(OAB)，但缺乏患者的经验和观点。本研究旨在探讨妇女接受OAB和TTNS治疗的经验，以及影响参与和坚持治疗的知觉因素。

方法

半结构化的个人访谈作为混合方法、随机、可行性试验的一部分，自我管理与hcp主导的TTNS。访谈录音并逐字转录。采用Booth等人(Neurourol Urodynam. 2017; 37:528-41)的方法进行了自反性主题分析。

结果

对16名妇女进行了访谈，8名妇女在家接受自我管理的TTNS, 8名妇女在每周两次的医院门诊预约中接受TTNS。女性自我管理型OAB认为TTNS易于管理、灵活且“方便”，尤其是当参与者受到工作和其他生活承诺的约束时。与OAB症状“主导生活”相反，自我管理膀胱治疗是赋权和符合家庭生活需求。自我管理所产生的灵活性和控制力，促进了妇女参与TTNS的意愿。到医院诊所看病的妇女享受社会生活，但发现常规的预约限制了她们的生活。长期继续TTNS的动机取决于对益处的感知。

结论

与hcp主导的临床管理相比，该研究为女性在使用TTNS进行OAB自我管理的经验提供了新的见解。它强调了在家自我管理TTNS的积极体验，并通过易用性和便利性进行长期持续的意愿。

试验注册2018年1月11日:ClinicalTrials.gov标识符:NCT03727711。

膀胱过度活动(OAB)综合征被定义为尿急，通常伴有频繁和/或夜尿，伴或不伴尿失禁[1］．一线保守治疗包括:生活方式咨询、膀胱训练、混合尿失禁时的盆底锻炼和绝经后女性阴道萎缩时的阴道雌激素。一项荟萃分析显示，40%的OAB患者使用抗胆碱能药物并没有获得可接受的治疗效果，副作用影响了他们继续治疗的意愿和动机[2］．经皮胫神经刺激(TTNS)是一种无创的神经调节治疗OAB。它被认为通过体细胞感觉通路激活的中间神经元抑制膀胱传入活动，该通路通过胫神经起源于下肢[3.］．一项涉及629名参与者的10项随机对照试验和3项前瞻性队列研究的系统综述显示，采用TTNS方案后，48-93%的症状显著改善[4］．TTNS包括应用可重复使用的皮肤表面电极和对胫神经进行电刺激作为治疗方案(通常为12次)[4］．一个完整的治疗方案需要在医院诊所分娩的时间和旅行承诺。居家自我管理使TTNS成为微创经皮胫神经刺激(PTNS)的一种具有成本效益的替代方案，PTNS通过医疗保健从业者插入一次性针头进行刺激[5］．PTNS的副作用包括:经皮穿刺避免了针刺部位出血和/或疼痛[6］．一项最近的前瞻性随机对照研究(n = 60)比较了膀胱训练(BT)与PTNS加BT和TTNS加BT。与单纯BT相比，TNS组尿失禁的严重程度、排尿频率、尿失禁发作、夜尿症、使用垫的数量、症状严重程度和生活质量显著改善(p= 0.0167) (7］．与PTNS相比，TTNS的准备时间短，不适程度低，患者满意度高。

与PTNS相关的设备成本也很高。据估计，使用PTNS的第一年费用为3199美元，随后几年每年15.6次PTNS治疗费用降至2012美元;这与抗毒蕈碱治疗的总费用相当[8］．由于设备成本最低(市售经皮神经电刺激器(TENS)和每个治疗方案4个表面电极)，家用TTNS更经济;2020年预计为77英镑)[9］．TTNS可作为一线保守治疗的有效辅助手段。

缺乏对TTNS患者经验的了解，目前还没有关于治疗背景或分娩模式的研究发表。本研究是一项混合方法的、随机的、可行性试验的一部分，比较了在家中进行的TTNS自我管理与以诊所为基础的、卫生保健专业人员主导(hcp主导)的妇女OAB管理TTNS。该研究的目的是探讨女性OAB和TTNS治疗的经验，以及影响参与和坚持的感知因素。可行性试验结果和成本-效果分析将单独报告。

我们采用了批判现实主义的取向[10]来指导混合方法设计中的定性调查，重点是理解与OAB生活的意义，同时承认女性的这些保守治疗的现实经验，以引出支持的解释机制。参与者为因OAB症状寻求治疗的女性。所有患者均处于一线保守/OAB药物管理途径，作为可行性试验的一部分(TPoTS试验:一项比较家庭和医院治疗OAB的TTNS治疗的随机对照试验。gov标识符:NCT03727711)。尿动力学不是研究要求的一部分。试验资格标准见表1．

参与者被随机分为在家自我管理的TTNS组和医院hcp主导的TTNS组。医院门诊组的妇女到门诊接受HCP实施的TTNS治疗。被随机分配在家自我管理的女性，被教导自我管理TTNS治疗。这包括单独演示TTNS的应用和治疗技术，然后由研究护士监督指导，以确保该妇女正确应用和调整TTNS的能力。向妇女提供了所有设备、书面说明以及在干预期间遇到困难时联系谁的详细信息。

两组的TTNS方案均包括6周，每周两次，每次30分钟的刺激，使用NeuroTrac自制机器模型NT4 (CE标记)。将两个可重复使用的表面电极(50 × 50 mm凝胶垫)应用于右踝关节:阴极放置于内踝后，阳极位于踝关节头侧约10厘米处(图。1）.

验证拇趾运动响应电刺激进行确认刺激胫神经。刺激参数标准化(脉冲频率10 Hz，脉宽200 μ s [11])，强度可根据女性个人舒适度进行调整(最高可达50毫安)。在TTNS分娩期间，妇女可以根据自己的喜好自由活动。3周后，通过电话联系在家自我管理的参与者，检查治疗方案的一致性，并讨论任何问题。

在主要可行性试验招募期间，所有女性都接受了单独面试，并获得了知情同意。在完成6周TTNS治疗方案后，通过电话联系这些妇女以确认同意并回答任何问题。根据招募试验的顺序，从每个研究部门招募了8名参与者，目的明确。面谈或电话面谈是根据个人喜好安排的。质性研究的招聘流程图见表2在下面。

所有访谈均由研究中心未参与TTNS治疗交付(CD)的一名研究人员在2019年5月和7月期间完成。(CD)与监督研究员(JB)进行了两次试点访谈，以学习访谈技巧并获得访谈风格的反馈。只有采访者(CD)和参与者在采访期间在场。访谈是半结构化的，讨论了表中详细的主题3.．每组录音，逐字转录后导入NVivo 12.5.0进行数据处理和分析。病人的身份信息在记录中是匿名的。所有方法均按照方法部分的相关指南和规定进行。没有重复访谈。作为定量研究的一部分，唯一的其他介入/接触是任何不完整的膀胱随访问卷。South - Central Berkshire B研究伦理委员会(18/SC/0053)批准了本研究。

反身性主题分析使用了Braun和Clarke的[12五阶段法。对数据的熟悉开始于首席研究员(CD)进行所有的访谈，阅读和重读转录，以创建关于数据含义的初始反射性想法和想法。生成了初始代码，并与高级研究员(JB)进一步审查和完善。在迭代细化过程中，通过对代码进行分离、组合、丢弃和整理，将代码组织成具有相似含义的概念，形成初始主题。主题分析侧重于确定跨数据模式，解释和主题生成的访谈进行了目的抽样。两名研究人员对这些解释和主题达成了一致，并得出结论说，抽样获得了对患者经历的丰富描述。这些最初的主题在不断进行的分析和反思过程中得到了审查、发展和进一步完善[12］．

对8名自行管理TTNS的妇女和8名每周去医院诊所接受HCP申请的TTNS的妇女进行了16次定性访谈。中位访谈时间为18分钟(范围11-33分钟)。参与者平均年龄为61岁(范围为38-78岁)。

分析产生了四个主题:

1. 1.

   膀胱失禁是日常生活的一部分

2. 2.

   自我管理与hcp主导的治疗:仅仅因为你有膀胱问题，并不意味着你的生活停止了

3. 3.

   TTNS既是一种身体治疗，也是一种精神治疗

4. 4.

   对OAB治疗的偏好:我够糟糕吗?

膀胱失禁是日常生活的一部分

在整个分析过程中，女性反复提到OAB对她们的生活产生不利影响。他们谈到，在生活中，膀胱总是会失去控制，患有OAB就意味着，当症状难以预测、几乎没有预警时，要努力控制膀胱。他们经历的失控包括生理上的膀胱急迫症状和尿漏，但他们也强调了尿漏发生的时间和程度的不可预测性，这对社会交往、人际关系和日常活动有重大影响。

“我不知道，如果只是一个运球，一个点……或. .洪水。”

参与者13(自我管理)

“我是一名行政人员，我也应该做会议记录，这影响了我，因为有时我不得不说，‘我真的很抱歉，我需要出去一会儿’。我的意思是，我会有一桌人等着我回来，所以这可能会变得非常尴尬。”

参与者10 (HCP-led)

“嗯……只是你知道……膀胱渗漏。”这只是生活的一部分。已经很久很久了。”

参与者7(自我管理)

膀胱失禁会影响女性的自尊和对自己控制膀胱能力的信心。家庭被视为一个安全的空间，当出现不可预测的OAB症状时，可以就近使用厕所。然而，当冒险走出家庭设置，成功的膀胱管理是比较困难的。女性感到紧张，因为这涉及到冒险的因素。他们不可预测和无法控制的OAB症状对自尊的影响影响了他们重新控制膀胱和实现“正常”的动机，包括在他们的户外活动和他们如何看待自己。

“所以，如果我在家，但我没有及时上厕所，或者我刚要及时上厕所，但我的内裤漏水了，这没有问题，因为我可以洗个澡，换条内裤。但如果你在外面，发生了这种情况，你可能会变得非常难为情。他们，喷香水(笑)”

参与者16 (HCP-led)

“好吧，我愿意尽一切努力来阻止这一切。我说过，我41岁。这是荒谬的…我觉得自己像个老奶奶。我并没有尽情享受我的生活。我不需要戴这些巨大的护垫，呃…比如，如果我晚上出去，如果我喝酒，我就必须戴上一个巨大的垫子，因为那样的话，你不知道你要等多久才能等到出租车，或者你能不能回家。”

参与者6(自我管理)

自我管理与hcp主导的治疗:仅仅因为你有膀胱问题，并不意味着你的生活停止了

家庭治疗被认为是“方便的”，尤其是当参与者有工作任务的时候。

“所以到医院去做手术对我来说很不方便，除非能在四点半的时候完成。下班后，在家里就方便多了。更方便。你知道，我真的觉得…是的. .绝对是有用的。但是在家里做这件事很方便，我只是觉得这会让很多人受益，包括我自己。仅仅因为你的膀胱有问题并不意味着你的生命就停止了。”

参与者7(自我管理)

自我管理的灵活性促进了依从性，因为妇女可以选择与她们的活动相适应的治疗时间和天数，除了每周两次的TTNS治疗外，不需要固定的时间表。因此，可以自我调整，以适应妇女的个人生活方式和需要。

我认为知道我不需要在一周的某一天做这件事是很有用的，你可以连续做两天或隔天做两天。只要两周内下跌。所以这样做是很方便的，因为有时候，生活突然发生了变化，你无法按照最初的计划来做。

参与者23(自我管理)

在使用TTNS的同时，妇女继续做家务，因此对她们日常生活的影响很小。这对女性来说是一个非常重要的考虑因素，因为与OAB症状主导“生活”不同，膀胱治疗可以适应“生活”周围。这被认为是授权和促进了参与TTNS治疗的意愿和动机。在TTNS期间四处走动分散了对刺激的意识，并允许女性增加她们想要的强度。

家庭对TTNS的支持被认为是一个积极的促进者。一些在家自我管理的女性确实表示需要被提醒使用这台机器。专门的治疗时间被认为是促进治疗一致性的一种方法。

我以前只是坐着看电视，或者四处走走，做些家务。我发现，如果我四处走动，很明显，这台机器，它的工作方式……我感觉不到它，所以我可以把它调高……”

参与者3(自我管理)

“嗯，大部分时候我会说(我用了它)，如果我下午出去的话，我可能会在晚上用它。我的丈夫也纠正了我的错误，他一直说:“用你的机器!”“(笑)”

参与者2(自我管理)

在hcp领导的医院小组中，积极和消极的经验被看到。女性觉得她们已经安排好了约会，享受着社交的乐趣。在交通便利的地方，他们看病不成问题，但如果不是这样，医院治疗就会给他们的日常日程带来不便。

“明白很好(医院的环境)。这里的员工很棒，他们都很好。我觉得我讲的那些故事让他们比其他人更开心……(笑)我很幸运，第一辆公共汽车从我的路的尽头开过来，它会在车站把你放下来……”

参与者1 (HCP-led)

“有时我开车，有时我只是坐公交车，因为试图停车简直是谋杀。”

参与者12 (HCP-led)

TTNS既是一种身体治疗，也是一种精神治疗

在自我管理组和HCP临床组中，当TTNS的好处被看到时，有一种恢复控制的感觉。参与者和亲密的家庭成员都注意到了膀胱状况的改善。即使改善并不意味着症状的完全消除，但其效果是值得注意的，并被认为是妇女恢复正常的感觉。

“到了第五周，我就会说，嗯……连我丈夫都说，‘你有什么问题吗?’他说，‘我不会醒来的时候你……“我是说，这就像布莱克浦的彩灯……你知道，我把所有的灯都开着，它当然会把他吵醒，我说‘不，我不会在晚上醒来去厕所’，我的pad非常干燥。”

参与者4 (HCP-led)

“嗯，我认为这是因为我可以在我想去的时候去，而不是在我需要去的时候跑，而不是在……时间刚刚好。已经产生了可怕的影响。”

参与者15 (HCP-led)

然而，对许多人来说，身体症状的改善还伴随着精神信心的增强和心理上的好处。大多数人欣然接受了这一点，并对所获得的效果感到满意，而其他人则考虑，如果他们接受了“测试”，例如，如果他们必须等待更长的时间才能上厕所，他们所经历的积极影响是否会继续下去，尽管他们所感知到的总体好处被认为是积极的。

“我不知道我会感到这种刺痛，这是非常舒缓的。对于一个有膀胱问题的人来说，这只是…它. .让我的膀胱放松，这就是它的作用，它让你的膀胱放松，让你的大脑感觉更好。”

参与者9(自我管理)

“我还好，我的意思是，我去了厕所——我——我去了厕所，可能准时了……我的意思是，如果我去的时间再长一些，可能就会漏水了——但是，我及时去了厕所，所以我……”我感觉好多了。没那么难过(笑)..不太好，我真的…也许没那么担心。”

参与者16 (HCP-led)

一些人想知道他们感受到的好处是真实的还是“在他们的脑海中”，但通过描述如厕时更好的身体控制能力和总体上减少焦虑来解释这一点——再次强调，这并不影响总体上获得的满足感。

“是的，我确实认为我从中受益匪浅，我不知道你是否有这样的想法，但是……但我有额外的安全措施，我可以设法及时到达厕所，而不必担心。”

参与者3(自我管理)

对OAB治疗的偏好:我够糟糕吗?

无论它是自我管理还是hcp主导，当有积极的治疗反应时，TTNS都是强烈支持的OAB症状管理方法。有意见表示，需要长期继续进行长期口服破伤风ns，以保持所取得的益处，但两组妇女认为，如果症状得到控制，这是可以接受的。

“它们携带方便，重量轻，不消耗很多能量....没有什么能阻止我再次使用它。”

参与者13(自我管理)

“我确实认为情况有所改善。我确实认为这有帮助。绝对的。我很想知道下个星期会有什么结果，因为我想我可能会——会用它。”

参与者16 (HCP-led)

即使治疗反应不是最理想的，也有一种看法，即效果可能会随着时间的推移而积累，持续更长时间可能会被证明是有益的。但是，财政方面的考虑对一些人有影响。

“我的意思是，不要误解我，我会用它，因为它不会让我变得更糟，它可能会让我稍微好一点。所以如果给我这台机器，我会用它。但我不认为这种改善大到足以购买一台，它并没有显示出巨大的改善。就像我说的，我不知道我是否能继续下去，它是否能让我得到更多的改善。”

参与者5 (HCP-led)

“我本想坚持下去，但感觉……(叹息). .它的成本太昂贵了。”

参与者4 (HCP-led)

在家使用TTNS进行自我管理的女性更倾向于继续治疗，并对OAB的这种治疗形式表示高度满意。

我会单独考虑它(TTNS)因为它确实单独工作。但我不会去想，除非我可以在家里做......因为来医院是不方便的，它会妨碍我的生活。”

参与者9(自我管理)

参加hcp主导的诊所的参与者对未来的治疗都是开放的，但在治疗期间观看hcp使用电极后，他们对自己在家进行自我管理感到自信。

“基本上，这是在医院里完成的……两个垫子放在我的脚踝上，然后基本上你知道，你知道，这是第一次……(研究护士)试图达到我感到舒服的水平，你知道他们，直到我摸到脉搏。”

参与者10 (HCP-Led)

“所以我现在在家里使用这台机器，我买了它，这让我的症状得到了控制”

参与者10 (HCP-Led)

这证实了那些在家自我管理TTNS的女性的经验，她们认为这种治疗很容易实施，并渴望未来在家里进行治疗。他们发现家庭治疗容易实施，使用安全，没有限制。

“就像我说的，这真的很容易做到，我不得不说，实际上就是把护垫贴在上面，然后把它打开。”

参与者9(自我管理)

“我认为这是一台使用起来相当简单的机器。”

参与者13(自我管理)

“我以前只是把它戴上，坐在那里，也许看着……呃. .电视机。很明显，它是定时的，它会自动启动，所以完全没有问题。”

参与者6(自我管理)

关于更多侵入性OAB治疗的并发症的影响，以及如何管理这些并发症的不确定性是明显的，并受到以往经验的影响。这种不确定性集中在OAB治疗并发症会如何影响日常生活，并加强了女性继续采用更保守方法的愿望。

“不，不，说实话，我不喜欢这个(肉毒杆菌)。我只是有点担心那种…好吧，我觉得我是十分之一需要…用导管然后…这对你的工作有什么影响?我会不工作吗?我需要让(其他人)知道我的情况吗?呃，我不太喜欢这个。”

参与者16 (HCP-led)

这与TTNS形成了对比，在TTNS中，女性愿意“尝试”更长的时间，即使反应不理想，因为它被认为是一种安全、无创、无痛的治疗，她们可以自我管理。

选择继续使用TTNS作为自我管理策略的一部分是由感知到的治疗效益、疗效持续时间、家庭环境的可获得性和治疗的可负担性决定的。

与hcp主导的临床治疗相比，这项研究增加了关于女性使用TTNS治疗OAB的观点，以及她们在家庭环境中自我管理的反思的新见解。尝试TTNS的愿望令人鼓舞，妇女的自我管理是可行和可接受的，是看到好处的首选办法。职业女性尤其发现，在家自我管理方便、灵活、赋权，让生活继续，同时努力重新控制膀胱。

在质性检讨中[13]评估导致不依从治疗的因素，并将因素分为以下类别:以病人为中心、社会经济因素、疾病相关因素、医疗系统因素和治疗相关因素。

在这项研究中，以患者为中心的影响依从性的因素主要是心理社会因素。对于次优疗效的信念存在分歧;一些人停止使用，而另一些人热衷于保守治疗，并使用更长时间。在动机方面，大多数人没有问题，但有些人利用家庭支持来帮助坚持。在家庭和hcp主导的治疗中，社会互动的好处是共同的。我们的发现与其他研究的结果相关联[14，15，16，17];得到家人、朋友或医疗服务提供者情感支持和帮助的患者更有可能接受治疗。减少消极态度和增加动力的结合，以及记住实施治疗是好处。让家庭成员参与讨论治疗过程可能是进一步鼓励坚持治疗的好方法。

在这项研究中，经济因素的负担能力和没有能力请假。成本是患者依从性的一个关键问题，尤其是在需要长期治疗的情况下[18］．当参与者在研究结束时不得不购买自己的机器时，我们看到了中断，尽管他们的“疾病有所改善”。参与者是从政府资助的医疗卫生服务机构——国家卫生服务体系(NHS)招募的。如果TTNS成为保守的OAB管理途径中的标准治疗方法，在自我管理的OAB中提供TTNS设备和一次性用品将确保这一保健环境中的卫生公平。与成本相关的是，由于严格的医疗系统预约时间，TTNS对工作产生了负面影响;这是自我管理的TTNS规避的事情。

改善依从性和对OAB治疗的长期动机的方法应该考虑到个人需要付出的努力和需要的行为改变的程度[13］．我们的研究表明，家庭治疗所需的行为改变要低。到目前为止，对TTNS“疗法”的研究表明，使用不同的会话传递频率(从每周一次到每天一次)有显著的改善[4］．这种治疗的强大安全性保证了自我管理是一种安全、可行的女性OAB治疗方法[4］．

该研究的一个局限性是，参与者是从转诊到二级保健专家诊所的妇女中招募的，尽管所有人仍然接受保守管理。因此，研究结果可能适用于不同的医疗保健环境，但我们接受来自初级保健队列的研究结果可能不同。

本文阐述了我们对女性接受TTNS作为OAB治疗的经验理解的差距，以及她们使用这种方法进行自我管理的观点。它强调了家庭TTNS在易用性、灵活性和便利性方面的长期可接受性。妇女在家使用TTNS的积极经历为将TTNS作为一种无创的自我管理策略纳入OAB治疗途径提供了更多的证据。

在当前研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理的请求和赞助商(NHS大格拉斯哥和克莱德临床研究和开发部门)的允许下获得。

不适用。

这项研究得到了英国节制学会(注册慈善)研究基金的支持。在研究的设计、数据的收集、分析或解释，以及从资助机构撰写的手稿中，都没有任何投入。

从属关系

1. 英国苏格兰格拉斯哥伊丽莎白女王大学医院泌尿妇科

   Ciara m.e. Daly, Lynette Loi, Dalia Saidan, Karen Guerrero和Veenu Tyagi

2. 格拉斯哥喀里多尼亚大学健康与生命科学学院，英国格拉斯哥

   乔布思

贡献

CD:参与设计，进行访谈和誊写，进行专题分析，撰写主要手稿文本。今天李华学到了两个常用语。项目开发、专题分析、主要稿件撰写/编辑。项目开发、经费申请、稿件编辑。VT:项目开发，图1准备,手稿写作/编辑。项目开发，稿件撰写/编辑。所有作者审查了手稿，批准了最终版本，并同意对工作的所有方面负责。所有作者阅读并批准最终稿。

相应的作者

对应到Ciara M. E. Daly．

伦理认可和同意参与

South - Central Berkshire B研究伦理委员会(18/SC/0053)批准了本研究。所有参与者均获得知情同意。所有方法都按照有关的准则和条例(赫尔辛基宣言)进行。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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